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2013年12月16日 (月) 06:58時点における版

日本の医療(にほんのいりょう, Healthcare in Japan)では、日本における医療制度について述べる。日本では社会保険制度を用いたユニバーサルヘルスケアが実現されており、厚生労働省が所管している。

→「日本の健康」も参照

概要

日本の医療は「国民皆保険制度^[1]」「フリーアクセス^[1]」「自由開業医制^[1]」「診療報酬出来高払い^[1]」に特徴づけられるとされる。

医療保険は1961年に国民皆保険が実現され^[1]、原則として市町村が運営する国民健康保険への強制加入となり、条件を満たす雇用者は代わって職域保険(被用者保険など)加入をを可能としている^[2]。医療機関は、公営・民営それぞれが存在し、日本最大の病院グループは独立行政法人国立病院機構である。

日本の医療制度は世界的に見て効率性が高いとされ、世界保健機関は2000年の調査で、日本の医療制度の効率性を世界10位とした^[3]。ブルームバーグは、日本の医療制度の効率性を世界3位と評価している^[4]。

日本社会は高齢化が進んでおり、2013年の高齢化率は24.1%まで上昇し、高齢社会白書では「我が国は世界のどの国も経験したことのない高齢社会を迎えている」と述べている^[5]。GDPにおける医療費割合の増加スピードも激しく、また同時に少子化も進行し、医療財政の構造は困難に直面している^[2]^[6]。

OECD各国の医療サービス比較(2006年) ^[7]
	人口1000人あたりベッド数	平均入院日数	長期病床数	人口1000人あたり医師数	1000病床あたり医師数	人口1000人あたり看護師数	一人あたり薬剤費(PPP米ドル)
日本	14.0	34.7	15.0	2.0	14.9	9.0	405
OECD平均	3.7	9.6	6.3	3.3	65.6	8.8	342
上位国	14.0	34.7	25.6	4.9	109.6	15.4	525
下位国	1.7	4.1	0.0	1.5	14.9	1.8	110

死亡率と平均寿命

→詳細は「日本の健康」を参照

World health Statistics 2013年版によると、2011年度の先進国の平均寿命は80歳^[8]、World health Statistics 2010年版によると、2007年度の先進国の平均健康寿命は70歳^[9]、中高所得国(Upper Middle Income Countries)の平均寿命は74歳^[8]、平均健康寿命は61歳^[9]、中低所得国(Lower Middle Income Countries)の平均寿命は66歳^[8]、平均健康寿命は61歳^[9]、低所得国(Low Income Countries)の平均寿命は60歳^[8]、平均健康寿命は49歳^[9]、日本の2011年度の平均寿命は83歳^[8]、平均健康寿命は76歳である^[9]。

World health Statistics 2013年版によると、妊産婦死亡率・周産期死亡率・新生児死亡率・乳児死亡率・乳幼児死亡率・成人(15～60歳)死亡率は、世界の平均値や先進国の平均値よりも著しく低く、世界で最も低いグループである^[8]。

厚生労働省の人口動態資料の2013年版によると、日本の妊産婦死亡率・周産期死亡率・新生児死亡率・乳児死亡率・乳幼児死亡率・[成人(15～60歳)死亡率は、1900(明治43)年前後に統計を取り始めて以後、単年度の増減はあるが10年単位の推移では必ず減少し、2011年度では史上最少値または史上最少値の近似値であり、妊産婦死亡率・周産期死亡率・新生児死亡率・乳児死亡率・乳幼児死亡率は生物的な限界値近くまで減少していて、2000年代以後の減少率はゼロに近くなっている^[10]。

医療制度

→「医療制度」も参照

診療種類別　日本の国民医療費(平成22年度)^[11]
総額			37兆4,202億円
医科診療 272,228億円 (72.7％)	入院 140,908億円 (37.7％)	病院	136,416億円 (36.5％)
	入院 140,908億円 (37.7％)	一般診療所	4,419億円 (1.2％)
	入院外 131,320億円 (35.1％)	病院	51,860億円 (13.9％)
	入院外 131,320億円 (35.1％)	一般診療所	79,460億円 (21.2％)
歯科診療			26,020億円 (7.0％)
薬局調剤			62,412億円 (16.4％)
入院時食事			8,297億円 (2.2％)
訪問介護			740億円 (0.2％)
療養費など			5,505億円 (1.5％)

制度区分別　日本の国民医療費(平成22年度)^[11]
総額			37兆4,202億円
公費負担医療給付分			26,353億円(7.0％)
軽減特例措置			1,872億円 (0.5％)
後期高齢者医療給付分			116,876億円 (31.2％)
医療保険等給付分 178,950億円 (47.8％)	被用者保険 84,348億円 (22.5％)	協会けんぽ	41,936億円 (11.2％)
		健保組合	31,906億円 (8.5％)
		船員保険	190億円 (0.1％)
		共済組合など	10,280億円 (2.7％)
	国民健康保険		91,784億円 (24.5％)
	労災など		2,818億円 (0.8％)
患者等負担分			50,151億円 (13.4％)

医療費と公費負担率

World health Statisticsによる指標^[12]
2010年度	GDPに対する医療費比率	医療費総額に対する平均公費負担率
先進国(High Income Countries)	12.4%	61.8%
中高所得国(Upper Middle Income Countries)	6.0%	55.5%
中低所得国(Lower Middle Income Countries)	4.3%	36.1%
低所得国(Low Income Countries)	5.30%	38.50%

財源別　日本の国民医療費(平成22年度)^[11]
総額		37兆4,202億円
公費 142,562億円 (38.1％)	国庫	97,037億円 (25.9％)
公費 142,562億円 (38.1％)	地方	45,525億円 (12.2％)
保険料 181,319億円 (48.5％)	事業主	75,380億円 (20.1％)
保険料 181,319億円 (48.5％)	被保険者	105,939億円 (28.3％)
患者負担		47,573億円 (12.7％)
その他		2,749億円 (0.7％)

受診者の自己負担額(一部負担金)は、70歳以上は2割負担、70歳未満は3割負担、公費負担医療については0割である(健康保険法第七十四条)。

日本のGDPに対する医療費の比率は9.2％、医療費総額に対する公費負担率は80.3％であり^[12]、先進国の平均値と比較してGDPに対する医療費の比率は低いが、医療費総額に対する公費負担率は、デンマーク、スウェーデン、ノルウェー、アイスランド、イギリス、ニュージーランドなどとともに、最も高いグループに属している^[12]。公費負担率が100％の国は存在せず、90％台の国も少数の例外であり、先進国で公費負担率が最も高いグループの国でも80％台の前半から半ばである^[12]。。

厚生労働白書の平成25年版によると、日本の医療費と国民所得比は毎年増大し、医療費の公費負担額と国民所得比も制度変更年を例外として毎年増大している^[13]^[14]。

医療資源の偏り

人口1人あたり医師受診回数^[15]
国	2011年直近
韓国	13.2
日本	13.1
ハンガリー	11.8
チェコ	11.1
スロベニア	11.0
ドイツ	9.7
トルコ	8.2
ベルギー	7.4
カナダ	7.4
OECD平均	6.6

日本の医療は過剰診療が指摘されており、人口一人あたりの診療回数はOECD各国中で1～2位(OECD平均の2倍)、医師一人あたりの診療回数についてはOECD各国で2位であった^[16]。患者から寄せられる共通した苦情は「3時間待ちの3分診療^[1]」であり^[16]、OECDでも長い受診予約リストが深刻な問題だと報告している^[16]。

また日本の生活保護の医療扶助額は年間約1.5兆円に上り、医薬品の過剰処方などの問題が指摘されている^[17]。

一方でOECDによれば、26%の人は前年に健康問題を指摘されながら費用を惜しんで医療を受診しておらず、この傾向は低所得層のほうがより高くなっていた^[18]。また人口の4割をカバーする国民健康保険においても、8％以上が保険料未納だとOECDは報告している^[18]。OECDは非正規労働者に対しても現在の国民健康保険ではなく被用者保険に加入させるべき、また低所得者を考慮して自己負担割合を段階的に適切に設定すべきと勧告している^[18]。

介護と福祉

→詳細は「介護保険」を参照

医療専門職

→「医師 § 日本の医師」、「医学教育 § 日本の医学教育」、および「日本の医療・福祉・教育に関する資格一覧」も参照

平成25年厚生労働白書によると、日本の医師数、歯科医師数、薬剤師数、看護師数と人口比は毎年増大している^[19]。しかし診療科の偏在が問題となっており、特に産科・小児科の減少が顕著である^[1]^[2]。

世界的な比較では、World Health Statistics 2013年版によると、2005～2012年度の先進国の人口1万人に対する医師数の平均値は27.1人、看護師数の平均値は72.4人、中高所得国(Upper Middle Income Countries)の人口1万人に対する医師数の平均値は17.8人、看護師数の平均値は35.4人、中低所得国(Lower Middle Income Countries)の人口1万人に対する医師数の平均値は7.8人、看護師数の平均値は13.4人、低所得国(Low Income Countries)の人口1万人に対する医師数の平均値は5.1人、看護師数の平均値は14.9人である^[8]、日本の人口1万人に対する医師数の平均値は21.4人、看護師数の平均値は41.4人である^[8]。

医療体制の整備計画

→詳細は「医療計画」および「医療法」を参照

日本では自由開業医制となっており、設置基準を満たせばどこでも自由に開業できる制度である^[1]。人口あたりのCT設置台数、MRI設置台数はOECD各国中それぞれ1位であった^[15]。

救急医療

→詳細は「救急医療 § 日本の救急医療」、「救急救命士」、および「日本の救助隊」を参照

救急医療は、消防法および救急病院等を定める省令(昭和三十九年二月二十日厚生省令第八号)により都道府県知事に指定された救急指定病院が担う。

初期救急医療 - 入院の必要がなく外来で対処しうる帰宅可能な患者への対応
二次救急医療 - 入院治療を必要とする患者に対応
三次救急医療 - 二次救急医療では対応できない患者に対応

医療制度改革

→「医療制度 § 各国の比較」、「医療訴訟」、「防衛医療」、「医療自由化」、および「聖域なき構造改革 § 医療制度改革」も参照

背景

→「医療費亡国論」も参照

先進国においては、医学や医療技術の向上により平均寿命が上昇し、出生率は低下し、人口に占める高齢者の割合が増大し、国民医療費は年々増加してる。国民医療費の増大率は国内総生産や国民所得の増大率を上回るようになった。国家の経済や財政において、市民の生存権や医療を受ける権利を維持しながら、それに必要な費用をどのように負担していくかが重大な問題になっている。そのな問題を解決するために、医療費の伸びの抑制、医療の効率化、医療保険制度の財政的強化を含めた医療制度改革が必要と考えられているが、有効な解決策を見いだせない状況である。

2009年のOECD対日審査報告では、医療制度改革に一節が割かされている^[6]。日本は歳入の増加を上回るペースで医療費が増加しており、老人医療費の上昇に対して若者世代の負担を抑えながら対応するかが鍵であるとOECDは報告している^[20]。

医療財政の建て直しの手段

→「医療費」および「医療経済学」も参照

患者自己負担額の増加

患者の自己負担分が増加した分、公的医療保険制度からの支出が減らせる。また自己負担分が大きければ、受診抑制による医療費の減少、自己の治療に関心を更に持つことができ、故意による頻繁な受診などのモラルハザードが防止することができる^[6]。さらに、受益者負担という視点からはより公平になるといえる。また、国民の健康維持と疾病予防への関心が高まることが期待できる。問題点としては自己負担分が大きすぎると、医療を必要とする患者が十分な医療を受けられない可能性がある。特に、低所得者への影響がより大きくその対策が必要である。ただし、日本には生活保護受給者の医療費免除制度、乳幼児や障害者に対する自己負担減免制度(医療扶助)、所得水準別の高額医療費の自己負担限度額制度、高額療養費の還付制度があり、必要な医療は受けられる。診療ごとに支払う自己負担額に対して年間保険料負担が大きく、保険料を未納のまま放置して症状が出るたびに自費診療を受けた方が、結果的に安く付くケースも存在する。そのため自営業者などでは保険料の納付率が著しく下がり、またサラリーマン層や低所得層を中心に、救命不可能な状態に病状が悪化するまで診察を受けないケースも散見されるようになった。これ以上の自己負担増は国民の理解が得にくく、政治的に実現しにくい。

2006 年には小泉内閣医療改革において自己負担率が2割から3割へ引上げられている。70歳以上では、高所得者(夫婦世帯で年収約621万円以上)については2割から現役世代と同じ3割へ上げられた。2014年度からは70-74歳で今は1割負担の人も2割負担になる予定である^[21]。OECD報告では、すでに自己負担割合が30%に達しているため、これ以上の割合増額は低所得者への影響が大きいとしている^[22]。

保険料や税の増額

保険料を利上げすると、公的医療保険制度の収入が増える。しかも、医療技術の発達などによる医療費の増大にも対応できるため、医療の質を保つという点では大変好ましい。間接的に医療収入が増えて医療機関が潤い、雇用促進につながる。しかし、経済全体が冷え込んでいる不況時に保険料を上げれば他の消費がますます冷え込む可能性がある。現在日本は、先進国の中で対GDP比で医療費は少ない方であるが、国民の間接負担を増やすのは、国民の理解が得がたく政治的に困難である。また、保険料納付率が低下しており、増額したとしても滞納額が増えるだけに終わる可能性もある。OECDは医療費財政を保険料に頼ることは、労働コストを上昇させ労働市場に悪影響を及ぼすとしている^[23]（現在は賃金の8%が保険料であるが、増税なき場合には2035年度の保険料は24%まで上昇するとの試算^[23]）。

そのため増税によって原資確保し、一般会計から公的医療保険に国庫負担金を繰り入れることも考えられている。OECDは高齢化を見据えた財源確保および労働コスト上昇回避のため、医療費財源を政府一般会計へ移行し、その増税は消費税などの間接税がベストな選択だと勧告している^[23](社会保障と税の一体改革)。

またたばこ税の増税などにより、健康づくりを推進すべきとOECDは勧告している^[24]。

診療報酬点数の減額

公的健保の診療報酬は中央社会保険医療協議会の答申により決定されている。減額は受診時の自己負担が減るため医療従事者以外の国民理解を得やすい。医療機関の経営効率化に対する意欲を刺激できる。しかし、国際的水準では低価格で供給されている医療をさらに引き下げると、医療機関が経営困難となり、医療の質が犠牲になる可能性がある^[25]。総合病院における不採算専門科の閉鎖や、病院の赤字の拡大、廃業を余儀なくされる医療機関が続出する、製薬業など医療関連産業が衰退する可能性がある。

混合診療を認める

→「混合診療」および「ドラッグ・ラグ」も参照

患者の経済力に応じた選択権が与えられる。診療報酬点数を大きく減額しなくてもよく、保険料自体も大きく増税しなくてもよい。また利用者負担が大きくなり高度な医療を適正価格で受けるため公平さも増す。医療機関が保険が利かなくとも最新医療を行おうと営業努力をするようになる。しかし、医療保険制度の基本である「平等の理念」に抵触する恐れがある。患者の経済力の格差が受けられる医療の質に影響する。製薬会社が高い利益が出せる自費診療向けの薬剤しか開発・販売しなくなる可能性や、医療機関が利益の小さい領域に手を出さなくなる危険性がある。

2009年のOECD勧告では、この改革案には厚生労働省と日本医師会が主に平等位の面から強く反発していると報告され、OECDはそれを考慮しながら混合医療の範囲を拡大すべきと勧告している^[26]。また医療製品の認可ラグ(ドラッグ・ラグ)の長さについて、OECD各国中で下から3番目である状況(2004年)を他国並みに改善すべきと勧告している^[26]。

ジェネリック医薬品の推進

→「後発医薬品」も参照

ジェネリック購買額の世界シェアは、北米で52%、欧州5か国で30%であるが、日本では3%に過ぎない^[27]。各国の医薬品市場でのジェネリック薬シェアも、米国では59%だが日本では19%となっている^[27]。製品価格面でも、米国では先発薬の20～30%であるが日本ではおおよそ半額ほどに留まる^[27]。

また大多数の患者はジェネリック処方を希望するが医師の9%しか同意せず、それは医師収入への影響と薬剤品質への心配が原因だとOECDは報告している^[27]。OECDは米国並みにジェネリック医薬品を普及させることで、総医療費を7％(GDPの0.5%)削減することができるとし、2010年までにシェアを最低でも30%とするよう勧告している^[27]。

病床への長期入院を減らす

→「社会的入院」および「介護保険」も参照

日本の医療は平均入院日数の長さが指摘され、OECD平均の2倍(OECD中で1位)であった^[15]。医療上の必要がなく入院し、病院を事実上の介護施設とすることは「社会的入院」と呼ばれている^[1]^[28]。OECDは「患者を入院さたままにすることは病院収入を増やす簡単な方法である」と指摘し^[28]、患者の入院区分を正確に分類し、かつ料金スケジュールを見直すことで、病院への長期入院を減らす取り組みを行うよう勧告している^[28]。

また小規模病院は空床の活用に苦労しているが患者は大規模病院を好む傾向にあるため、小規模病院に長期療養に参加するインセンティブを与えるべきだとOECDは勧告している^[28]。

診療報酬に包括払い制度の導入

→「包括払い制度」および「診断群分類包括評価」も参照

診療報酬を包括払いにすれば、医療機関が医療を経済的に効率よく行い、公的医療保険からの無駄な支出が減らせる^[29]。しかし、過診過療を削減した方が収益上有利であるために、十分な医療を行わない可能性もある。また診療報酬が治療費用に見合わなければ、医療機関の経営を無理に圧迫しかねない。

日本では2003年より特定機能病院における急性期入院医療を対象としてDPC制度が導入されており、平成24年時点では全一般病床の約53.1％を占めている^[30]。しかしこれは、DPC払いと出来高払いを組み合わせた一般的でない制度だとOECDは指摘している^[29]。OECDはDPCの適用範囲をさらに拡大するよう勧告している^[29]。

医療費の総額管理制度の導入

台湾の医療などで導入されている。医療費の総額を制限することによって、公的医療保険制度からの支出を直接管理でき、財政建て直し効果が大きい。国民所得に連動させれば、所得に応じた医療費を設定することができる。問題点は経済的な要因が優先され、国民の医療需要の変化に十分応じられない可能性がある。また国民所得に連動させると経済が縮小に転じた場合、十分な医療を提供できない可能性がある。

医療供給側の課題

→「医療計画」も参照

医療供給体制にも問題があり、この問題は医療財政の問題と深くリンクしている。

総合診療医の整備

→「プライマリケア」および「ドクターショッピング」も参照

患者は診療所よりも大病院を好み、また診療所の医師を信用していないため、大病院の専門医を頻繁に受診する傾向がある^[1]^[31]。しかしOECD国の多くでは、患者が専門医を受診するにはプライマリケアを担当する総合診療医(GP医)から紹介を受けなければならない^[31]。しかし日本にはこのような直接受診を防ぐゲートキーパー制度がなくフリーアクセスであり、そのため患者は総合医・専門医を問わず、医学的に必要があろうとなかろうと、どの医療機関にも全額保険適用で自由に受診できる現状にある^[31]^[1]。応召義務もあって医師の負荷は高く「3時間待ちの3分診療」を引き起こしている^[31]^[1]。

また病院と診療所の機能分化が不十分である^[6]。例えば、病院の外来治療費が診療所より安い事、診療所に専門検査機器が無いため病院に検査紹介され患者としては二度手間になる事などにより病院へ外来患者が集中し易くなっている。元来の医療計画での病院は、急性期医療と高度医療を受け持っているのだが、経過観察が必要な慢性期医療の患者も多く受診し、病状による区別が不明確になっている。また、他の先進国に比べて人口比での病床数が多い(OECD各国中で1位、各国平均の2倍以上)^[15]。反面、病床あたりの医療スタッフは他の先進国に比べ少ない。行政は平成16年度の診療報酬改定で機能分化を誘導しようとしている。

不必要な専門医受診を防ぐゲートキーパー制度を導入し、また総合診療医の数を増やし、かつ専門医の役割を明確にするようOECDは勧告している^[31]。

医療機関の統合集約化

医療機関の散在は、医療の財政および品質に負の影響を及ぼすとOECDは報告している^[32]。自治体病院の75%が2007年は赤字決算であり、自治体財政に重い負担をかけている^[32]。 OECDは、調査によれば大病院のほうが医師・病院ともよいパフォーマンスを上げているが、民間病院の規模は小さく質が低いとしており、民間病院や診療所の株式による資金調達を解禁し^[33]、M&Aにより医療機関の大規模化を進めるようOECDは勧告している^[34]

医療マネジメントの未熟さ

→「健康情報学」および「根拠に基づく医療」も参照

医療機関のマネジメント手法が未熟である。従来医療機関の収入は医療保険制度で十分に確保されてきたが、医療費抑制政策や医薬分業政策などで経営が厳しくなっている。最近では、患者による選択が拡大しているが、そのための情報開示、治療の標準化(EBM)、IT化(電子カルテ、オーダリングシステム、PACS、グループウェアなどがよく検討されている。)が不十分である。風聞だけでなく、臨床指数(年間手術件数、治療成績など)、医療スタッフの専門性や技術力に関する情報、医療機関の経営状態などを検証するための医療情報システムの構築が必要である^[34]。

保険者側の課題

いくつかの国では公的保険の保険者を自由に選択することができ、保険者間の管理競争が行われている(オランダの医療など)。

保険者の統合集約化

→「健康保険組合 § 財政問題」、および「国民健康保険 § 市町村国保の財政危機」も参照

被用者保険は、小規模な健康保険組合が多数存在する状況で財政が悪化しており^[34]、さらに後期高齢者医療制度拠出金が負担を重くしている。保険者の効率性を高めるため、保険者を統合し総数を減らすようOECDは勧告している^[34]。

国民健康保険も同様であり、国保制度について市町村別から都道府県別に移行し規模の拡大を図るようするようOECDは勧告している^[34]。協会けんぽでは2009年より保険料を全国一律から都道府県別に移行し、競争力を高めようとしている^[34]。

請求審査機能の強化

→「レセプト § 電算化」も参照

保険者による医療報酬請求の審査機能を強化することで、過剰診療および不正請求を削減し医療費の増大を防ぐことができる^[34]。こういった請求審査の効率化には事務電子化が欠かせず^[35]、OECDは事務コスト削減および医療の質(EBM)向上のため、保険事務の電子化を推進するよう勧告している^[34]。しかし日本医師会・日本歯科医師会・日本薬剤師会は反対声明を出し^[36]、2009年には反対する医師グループにより集団訴訟が行われた^[37]。民主党政策集(INDEX2009)では完全義務化から原則化に改めると公約され^[38]、政権交代によって全施設への導入は撤回され^[39]、訴訟は取り下げられた^[40]。

社会保険診療報酬支払基金によれば、2013年のレセプト電子化普及率は医科で96%、歯科で60%、調剤で99%であった^[41]。

また被用者保険の支払審査を行う社会保険診療報酬支払基金について、複数による競争原理を導入すべきとOECDは勧告している^[34]。

療養費の受領委任払いの廃止

→詳細は「療養費の不正請求」を参照

会計検査院の調査によれば、接骨院・整骨院によるレセプト請求の過半数において、接骨院・整骨院では保険適用できない慢性的な肩こり・腰痛・関節痛・リウマチ等に対してマッサージ等の施術を行い、傷病名を急性の「捻挫」「打撲」と偽り保険療養費請求する行為が行われており、平成21年に会計検査院から厚労省に対し改善要求が出されている^[42]^[43]。健保連大阪連合会は厚生労働省近畿厚生局に対して、療養費支給適正化の観点から「不正・不当請求が後を絶たない」として、「受領委任払いの廃止」「領収書発行の義務付け」「療養費支給申請書の記載厳格化」を政府に要請している^[44]^[45]^[46]。

脚注

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参考文献

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