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{{Infobox medical condition
{{Infobox medical condition (new)
| Name = 呼吸困難
| name = 呼吸困難
| synonyms = 息切れ
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| pronounce = Dyspnea: /dɪspˈniːə/; [[#語源・発音]]も参照
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'''呼吸困難'''（こきゅうこんなん、dyspnea）は、臨床[[症候学|症状]]のひとつ。呼吸するという生理的運動に際して、苦しさや努力感などの自覚症状を有する状態。'''息切れ'''（いきぎれ, breathlessness, shortness of breath, SOB）と同義。
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}}'''呼吸困難'''（こきゅうこんなん）は、一般的には'''息切れ'''（Shortness of Breath: SOB）とも呼ばれ、十分に呼吸ができていない不快な感覚を指す。[[アメリカ英語]]では、"dyspnea" 、[[イギリス英語]]では"dyspn'''o'''ea" と綴りが異なる。{{仮リンク|アメリカ胸部疾患学会|en|American Thoracic Society|redirect=1}}は、呼吸困難の定義を「強さは様々だが、いつもと違う感覚より成る、主観的な呼吸愁訴」<!-- 原文、"a subjective experience of breathing discomfort that consists of qualitatively distinct sensations that vary in intensity"です。もっと上手い訳思いついたら、どなたか改訳お願いします。 -->


{{Quote|A subjective experience of breathing discomfort that consists of qualitatively distinct sensations that vary in intensity|American Thoracic Society}}
[[呼吸]]は体に[[酸素]]を取り込み、[[二酸化炭素]]を排出するという血液中のガス交換を目的として行われる生理的運動であるが、医学的には呼吸困難という状態はあくまで自覚的な症状を指し、必ずしも呼吸機能に問題があるとは限らない。従って敢えて'''呼吸困難感'''(こきゅうこんなんかん)という用語を使う必要はないが、明確にするためにこのように使われることもある。


とし、呼吸困難の評価として、そのいつもと違う感覚の強度、苦痛や不快感の程度、患者の[[日常生活動作]] （ADL）に対する負担や影響を評価することを推奨している。「いつもと違う」感覚には、呼吸自体に努力が要る、胸の締め付け感や痛み、「空気飢餓感」（酸素が足りないという感覚）などがある<ref name="Mahler">{{Cite book |author1=Donald A. Mahler |author2=Denis E. O'Donnell |title=Dyspnea: Mechanisms, Measurement, and Management, Third Edition |url=https://books.google.com/books?id=N4BcAgAAQBAJ&pg=PA3 |year=2014 |publisher=CRC Press |isbn=978-1-4822-0869-6 |page=3}}</ref>。{{仮リンク|三脚位|en|tripod position|label=前傾で肩で息をしている状態（三脚位、tripod position）|redirect=1}}は、しばしばその徴候であると想定される。
呼吸が障害され、本来の機能である血液中のガス交換がうまく行われていない状態のことは「[[呼吸不全]]」と呼んで区別し、これは客観的な検査によって判定する。つまり、意識がない人には「呼吸困難」はなく、「呼吸困難」があっても「呼吸不全」がない場合や「呼吸困難」がなくても「呼吸不全」があるという場合も存在する。特に老人や、慢性の肺疾患を持っている者のなかには、呼吸不全があっても呼吸困難をきたしていないものがおり、注意を要する。なお、一般的な用語としての呼吸困難と呼吸不全は、混同されて使用される場合も多い。


呼吸困難は、激しい肉体運動の際に生じる正常な[[症状と徴候|症状]]でもあるが、予期せぬ状況、安静時や軽い運動時に生じると病的なものとなる<ref name="Shiber06">{{Cite journal|date=May 2006|title=Dyspnea|journal=Med. Clin. North Am.|volume=90|issue=3|pages=453–79|doi=10.1016/j.mcna.2005.11.006|pmid=16473100|vauthors=Shiber JR, Santana J}}</ref>。85％の症例では、[[気管支喘息|喘息]]、[[肺炎]]、{{仮リンク|心筋虚血|en|cardiac ischemia|redirect=1}}、[[間質性肺炎|間質性肺疾患]]、[[うっ血性心不全]]、[[慢性閉塞性肺疾患]]、または[[パニック障害]]や[[不安]]<ref>{{Cite book |last=Mukerji |first=Vaskar |title=Dyspnea, Orthopnea, and Paroxysmal Nocturnal Dyspnea |chapter-url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK213/ |access-date=15 August 2014 |year=1990 |publisher=Butterworth Publishers |chapter=11 |pmid=21250057 |isbn=9780409900774 |quote=In addition, dyspnea may occur in febrile and hypoxic states and in association with some psychiatric conditions such as anxiety and panic disorder. |url-status=live |archive-url=https://web.archive.org/web/20180427234045/https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK213/ |archive-date=27 April 2018}}</ref>などの[[心因性]]原因に起因する<ref name="Shiber06" /><ref name="Pal2010">{{Cite journal|year=2010|title=Emergencies in palliative care|journal=Cancer J|volume=16|issue=5|pages=514–20|doi=10.1097/PPO.0b013e3181f28a8d|pmid=20890149|vauthors=Schrijvers D, van Fraeyenhove F}}</ref>。息切れを緩和し、あるいは取り除くための最善の治療法は通常、根本原因により異なる<ref>{{Cite book |edition=2nd edition |title=100 questions & answers about cancer symptoms and cancer treatment side effects |url=https://www.worldcat.org/oclc/499179391 |publisher=Jones and Bartlett Publishers |date=2011 |location=Sudbury, Massachusetts |isbn=978-0-7637-7760-9 |oclc=499179391 |others=Leslie B. Tyson |first=Joanne Frankel |last=Kelvin}}</ref><ref name="Z2009">{{Cite journal|author=Zuberi, T.|last2=Simon|first2=C.|year=2009|title=Acute breathlessness in adults|journal=InnovAiT|volume=2|issue=5|pages=307–15|doi=10.1093/innovait/inp055|display-authors=1}}</ref>。
== メカニズム ==
[[呼吸]]は体外から酸素を取り入れる外呼吸と細胞内で酸素を消費する内呼吸に分かれる。外呼吸は換気、拡散、血流の3つの要素によって成り立つ。呼吸困難をきたす原因は一般的には外呼吸機能の障害であると考えられている。古典的な呼吸不全の分類では外呼吸のうち換気障害の有無を重要視する。酸素化障害のみのⅠ型呼吸不全、換気障害も伴うⅡ型呼吸不全といった用語が良い例である。


== 定義 ==
過換気症候群では低酸素血症を伴わないが呼吸困難が存在する。これはPaCO2が低すぎることが原因と考えられている。また気胸では[[血液ガス分析]]上全く異常がなくとも呼吸困難が存在する。厳密な呼吸困難のメカニズムは2008年現在、レセプターによるものが考えられているが明らかではない。
呼吸困難とは、「息切れ」を意味する医学用語である。{{仮リンク|アメリカ胸部疾患学会|en|American Thoracic Society|redirect=1}}は、呼吸困難を「強さは様々だが、いつもと違う感覚より成る、主観的な呼吸愁訴」と定義している<ref name="AmericanThoracicSociety">{{Cite journal|author=American Heart Society|year=1999|title=Dyspnea mechanisms, assessment, and management: a consensus statement|journal=American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine|volume=159|issue=1|pages=321–40|doi=10.1164/ajrccm.159.1.ats898|pmid=9872857}}</ref>。 他の定義では、「息をするのが難しい」（difficulty in breathing）<ref>[http://www.thefreedictionary.com/dyspnea TheFreeDictionary] {{Webarchive|url=https://web.archive.org/web/20190605184314/https://www.thefreedictionary.com/dyspnea|date=2019-06-05}}, retrieved on Dec 12, 2009. Citing: ''The American Heritage Dictionary of the English Language'', Fourth Edition by Houghton Mifflin Company. Updated in 2009. Ologies & -Isms. The Gale Group 2008</ref>、「乱れたまたは不十分な呼吸」（disordered or inadequate breathing）<ref name="Uptodate">{{Cite web |url=https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-dyspnea-in-the-emergency-department |title=Approach to the adult with dyspnea in the emergency department |website=www.uptodate.com |access-date=2023-04-12 |publisher=UpToDate |date=2022-09-16}}</ref>、「呼吸不快感の自覚」（uncomfortable awareness of breathing）<ref name="Pal2010" />、または「息切れ」（breathlessness）の経験であり、急性、慢性、いずれもあり得ると記述されている<ref name="Shiber06" /><ref name="Z2009" /><ref>{{Cite web |url=http://www.gpnotebook.co.uk/simplepage.cfm?ID=825557022 |title=Dyspnea&nbsp;– General Practice Notebook |url-status=live |archive-url=https://web.archive.org/web/20110613170052/http://www.gpnotebook.co.uk/simplepage.cfm?ID=825557022 |archive-date=2011-06-13 |access-date=2011-06-13}}</ref>。


== 鑑別診断 ==
== ヒュー・ジョーンズ分類 ==
{{See|{{仮リンク|呼吸困難の原因一覧|en|List of causes of shortness of breath|redirect=1}}}}呼吸困難は一般的に[[循環系|循環器系]]や[[呼吸器系]]の障害によって引き起こされるが、[[神経系]]<ref name="ch8139">{{Cite book |last1=Frownfelter |first1=Donna |last2=Dean |first2=Elizabeth |title=Cardiovascular and Pulmonary Physical Therapy |chapter=8 |volume=4 |editor1=Willy E. Hammon III |publisher=Mosby Elsevier |year=2006 |page=139}}</ref>、[[運動器|筋骨格系]]、[[内分泌系]]、{{仮リンク|造血系|en|Hematopoietic system|label=|redirect=1}}、[[精神障害|精神系]]などの他の疾患が原因となっている場合もある<ref name="Sarkar2006">{{Cite journal|date=September 2006|title=Evaluation of the dyspneic patient in the office|journal=Prim. Care|volume=33|issue=3|pages=643–57|doi=10.1016/j.pop.2006.06.007|pmid=17088153|vauthors=Sarkar S, Amelung PJ}}</ref>。オンライン医療エキスパートシステムであるDiagnosisProは2010年10月に497の異なる原因を挙げている<ref>{{Cite web |url=http://en.diagnosispro.com/differential_diagnosis-for/poisoning-specific-agent-dyspnea/25103-154-100.html |title=Differential Diagnosis for Dyspnea: Poisoning (Specific Agent) |access-date=2012-08-23 |url-status=dead |archive-url=https://web.archive.org/web/20101116101702/http://en.diagnosispro.com/differential_diagnosis-for/poisoning-specific-agent-dyspnea/25103-154-100.html |archive-date=2010-11-16}}</ref>。最も一般的な心血管系の原因は[[急性心筋梗塞]]と[[うっ血性心不全]]であり、一般的な肺の原因は[[慢性閉塞性肺疾患]]、[[気管支喘息|喘息]]、[[気胸]]、[[肺水腫]]、[[肺炎]]である<ref name="Shiber06" />。病態生理学的には、原因は、（1）不安発作などの通常の呼吸に対する意識の高まり、（2）呼吸努力の増大、（3）[[換気 (医学)|換気]]または呼吸器系の異常<ref name="ch8139" />に分けることができる。
呼吸困難の程度を客観的に表現する試みとして最も利用されているものに、ヒュー・ジョーンズ分類（Hugh-Jones分類）がある。心不全からくる呼吸困難に対しては[[心不全#NYHA分類|NYHA分類]]が使われる。あくまでも慢性呼吸不全、呼吸困難の指標である。


呼吸困難の病因を知るには、発症の速さと呼吸困難の持続時間が有用である。急性の呼吸困難は、通常、[[喉頭浮腫]]、[[気管支痙攣]]、[[心筋梗塞]]、[[肺塞栓症]]、[[気胸]]などの急激な生理的変化と関連している。[[COPD]]や[[特発性肺線維症]]（IPF）の患者は、労作時の呼吸困難が軽度から徐々に進行し、呼吸困難の急性増悪に至る。一方、喘息患者の多くは日常的な症状はないが、呼吸困難、咳、胸部圧迫感などの間欠的な[[エピソード]]があり、通常、上気道感染やアレルゲンへの暴露などの特定の誘因に関連している<ref>D. L. Kasper et al. (ed), ''Harrison's Principles of Internal Medicine'', 20th edition (2018), p. 1943</ref>。
;I度
:同年代の[[健常者]]と同様の生活・仕事ができ、階段も健常者なみにのぼれる
;II度
:歩行は同年代の健常者並にできるが、階段の上り下りは健常者なみにできない
;III度
:健常者なみに歩けないが、自分のペースで1km（または1マイル）程度の歩行が可能
;IV度
:休みながらでなければ50m以上の歩行が不可能
;V度
:会話や着物の着脱で息がきれ、外出ができない


=== 急性冠症候群（Acute Coronary Syndrome: ACS） ===
==呼吸困難をきたす疾患==
[[急性冠症候群]]は、後[[胸痛|胸部不快感]]や息苦しさを訴えることが多いが<ref name="Shiber06" />、非典型的に呼吸困難だけで発症することもある<ref name="Old2007">{{Cite journal|date=May 2007|title=Evaluation of the acutely dyspneic elderly patient|journal=Clin. Geriatr. Med.|volume=23|issue=2|pages=307–25, vi|doi=10.1016/j.cger.2007.01.007|pmid=17462519|vauthors=Torres M, Moayedi S}}</ref>。危険因子は、高齢、[[喫煙]]、[[高血圧]]、[[高脂血症]]、[[糖尿病]]である<ref name="Old2007" />。診断と治療の方向付けには、[[心電図]]と{{仮リンク|心筋酵素|en|cardiac enzymes|redirect=1}}が重要である<ref name="Old2007" />。 治療には心臓の酸素要求量を下げる対策と冠血流量を増やす努力が含まれる<ref name="Shiber06" />。
呼吸困難は数多くの疾患で起きる非[[特異度|特異的]]な症状である。原因となる疾患のうち、代表的なものは以下の通りである。痰づまりや気道内異物による'''機械的気道閉塞によるもの'''、副鼻腔炎、[[アレルギー性鼻炎]]など'''耳鼻科疾患'''、[[慢性閉塞性肺疾患]] (COPD)、[[肺癌]]などによる[[無気肺]]や[[癌性リンパ管症]]、[[肺炎]]、[[上気道炎]]、[[気管支喘息]]、[[肺血栓塞栓症]]、[[気胸]]など'''肺疾患'''、[[心不全]]など'''心疾患'''、[[腎不全]]など'''腎疾患'''、'''胸水の貯留'''、[[貧血]]など'''血液疾患'''、敗血症にいたると呼吸器以外の感染症でも呼吸困難となるため呼吸器に限らない'''感染症'''、甲状腺中毒症や尿毒症など'''内分泌代謝疾患'''、ギランバレ症候群など'''神経疾患'''、花粉症など'''アレルギー性疾患'''、[[一酸化炭素中毒]]、[[シアン中毒]]など'''中毒'''、[[過換気症候群]]や[[パニック症候群]]など'''精神疾患'''、[[骨折]]など'''外傷'''があげられる。特に肺そのものの病変以外にも、周辺臓器、特に心臓の機能不全で呼吸困難が生じることがあることに注意が必要である。心不全や気管支喘息では[[起坐呼吸]]が生じることが有名である。また一酸化炭素中毒の場合はSpO2とSaO2の解離が認められるため注意が必要である。
=== COVID-19 ===
{{Main|COVID-19}}[[Covid-19|COVID-19]]に感染した人は、発熱、乾性咳嗽、嗅覚や味覚の低下といった症状を呈し、中等度から重度の場合は呼吸困難などの症状がある場合がある。


=== うっ血性心不全 ===
これらの疾患を疑い、動脈血液による[[血液ガス分析]]、[[X線撮影]]、[[心電図]]、採血（血算、生化学、凝固、トロポニンT、Dダイマーなど）を行い、全身状態の悪化に備え血管確保を行うのが通常である。著しい低酸素血症は[[アシドーシスとアルカローシス#呼吸性アシドーシス|代謝性アシドーシス]]をきたしやすいことも知られており、意識障害などで訴えがなくとも著しいアシドーシスを認めたら[[気管挿管]]を検討する。特に重要なことは、原因がはっきりしなくとも重症感が強ければ[[血液ガス分析]]を行うということである。明らかなアシドーシスが出現していれば緊急事態であり、たとえpHが正常であっても代償されている可能性があるため、重炭酸イオンやBEの確認を行い代謝性アシドーシスは見逃さないように心がける。血液ガスが少なくとも正常であれば、明らかな原因がなければ2時間以内に急変するという確率はかなり低くなる。
[[ファイル:Congestive heart failure x-ray.png|サムネイル|X線写真前後像上の拡大した心臓のシルエットは、慢性的な高血圧が左心室に与える影響による[[うっ血性心不全]]によるものである。心臓は肥大し、胸水が貯留し、[[肺鬱血|肺うっ血]]を呈している。]]
[[うっ血性心不全]]は、労作時の呼吸困難、{{仮リンク|起坐呼吸|en|orthopnea|label=起坐呼吸（寝ると息苦しくなるために座っている）|redirect=1}}、{{仮リンク|発作性夜間呼吸困難|en|paroxysmal nocturnal dyspnea|redirect=1}}などを頻繁に呈する<ref name="Shiber06" />。米国の一般人口の1～2％が発症し、65歳以上では10％が発症している<ref name="Shiber06" /><ref name="Old2007" />。 {{仮リンク|急性非代償性心不全|en|Acute decompensated heart failure|label=|redirect=1}}の危険因子には、食塩摂取過多、薬を処方通りに内服しない、心筋虚血、[[不整脈]]、[[腎不全]]、肺塞栓、[[高血圧]]、感染症などがある<ref name="Old2007" />。治療努力は肺うっ血の減少を目指すことになる<ref name="Shiber06" />。
=== 慢性閉塞性肺疾患 ===
[[慢性閉塞性肺疾患]]（COPD）、特に[[肺気腫]]や[[慢性気管支炎]]の患者は、慢性的な呼吸困難や[[湿性咳嗽]]を伴うことが多い<ref name="Shiber06" />。{{仮リンク|慢性閉塞性肺疾患の急性増悪|en|Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease|label=急性増悪|redirect=1}}時は息切れが増悪し、{{仮リンク|喀痰|en|sputum|redirect=1}}が増える<ref name="Shiber06" />。COPDは肺炎の危険因子であるため、この状態（急性増悪）を除外する必要がある<ref name="Shiber06" />。急性増悪時の治療は、[[抗コリン薬]]、[[交感神経β2受容体作動薬|β2アドレナリン受容体作動薬]]、[[ステロイド系抗炎症薬|ステロイド]]、場合によっては[[人工呼吸器]]、これらを組み合わせることによる<ref name="Shiber06" />。


=== 気管支喘息 ===
== 呼吸困難のマネジメント ==
[[気管支喘息|喘息]]は、呼吸困難で救急外来を受診する最も一般的な理由である<ref name="Shiber06" />。発展途上国・先進国共に最も多い肺疾患であり、人口の約5％が罹患している<ref name="Shiber06" />。その他の症状には{{仮リンク|呼気性喘鳴|label=喘鳴|en|wheezing|redirect=1}}、胸のつかえ、[[乾性咳嗽]]がある<ref name="Shiber06" />。小児の治療には吸入[[コルチコステロイド]]が望ましい。しかしこれらの薬剤は成長速度を下げる<ref>{{Cite web |url=http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/asthma/treatment.html |title=How Is Asthma Treated and Controlled? |url-status=live |archive-url=https://web.archive.org/web/20120904052615/http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/asthma/treatment.html |archive-date=2012-09-04 |access-date=2012-09-04}}</ref>。急性症状は短作用性気管支拡張剤で治療する<ref>{{Cite journal|last=Pollart|first=Susan M.|last2=Compton|first2=Rebekah M.|last3=Elward|first3=Kurtis S.|date=2011-07-01|title=Management of Acute Asthma Exacerbations|url=https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2011/0701/p40.html|journal=American Family Physician|volume=84|issue=1|pages=40–47|language=en-US}}</ref>。
第一に気道確保と酸素投与を行う。[[意識障害]]など他の挿管の適応があれば、躊躇なく挿管をする。酸素投与でSpO2が90%台となるようにする。酸素投与、気道確保ができたら、呼吸困難の原因精査を行う。診断の目星があれば、それに対する治療を行う。これによって挿管を回避できることもある。特に重要なのは上気道閉塞を否定することである。治療への反応をみて、挿管を回避できるのか、できないのかを判定する。回避できなければこの時点で気管内挿管を行う。回避できるのであれば酸素マスク、あるいは[[BIPAP]]にて経過観察とする。挿管の目安としては、酸素マスクにてSpO2<90%（酸素解離曲線でSpO2 90%はPaO2 60mmHgに相当する）ならば挿管とするのが一般的である。これ以下では末梢細胞への酸素供給が不足し嫌気的代謝となる可能性がある。血液ガス分析で代謝性アシドーシスとなっていれば、すでに末梢の酸素不足が起こっている可能性がある。
[[ファイル:Pneumothorax.jpg|サムネイル|胸部CTスキャンで左側気胸が認められる。治療のために[[胸腔ドレナージ|胸腔ドレーン]]が留置されている。]]


=== 気管内挿管の適応 ===
=== 気胸 ===
{{Main|気胸}}[[気胸]]は、典型的には急性発症の[[胸膜炎]]性胸痛と酸素吸入で改善しない呼吸困難を呈する<ref name="Shiber06" />。 身体所見は、片側の胸部の呼吸音の消失、{{仮リンク|頚静脈怒張|en|jugular venous distension|label=|redirect=1}}、気管の偏位がある<ref name="Shiber06" />。
*換気不十分
*酸素化不十分
*過剰な呼吸労力
*意識障害などで気道確保が必要な時
*:GCS8以下の持続的な意識障害で気道確保が必要と考えられるとき。口腔内出血や吐血などで閉塞のリスクがあるとき。
*呼吸不全
*:PaCO2＞60mmHg,PaO2＜70mmHg,FiO2 50%にて呼吸数が30回/min以上のとき。
*著名な[[肺水腫]]など胸部X線の異常が認められるとき。
*多発外傷や多臓器不全など全身管理が必要とされるとき。


=== 肺炎 ===
== 緊急挿管と人工呼吸器 ==
[[肺炎]]の症状は、発熱、[[湿性咳嗽]]、呼吸困難、[[胸膜炎|胸膜痛]]である<ref name="Shiber06" />。診察時に吸気時の{{仮リンク|湿性ラ音|en|crackles|preserve=1}}が聞こえることがある<ref name="Shiber06" />。肺炎と[[うっ血性心不全]]を区別するには、胸部X線が役に立つ<ref name="Shiber06" />。原因は通常細菌感染なので、通常治療に[[抗生物質|抗生剤]]が用いられる<ref name="Shiber06" />。
呼吸困難、呼吸不全による緊急挿管の場合、フルストマックでの挿管となることが多く、[[甲状軟骨圧迫法]]を用いることが多い。[[静脈麻酔薬]]、[[オピオイド]]といった薬物を用いて、鎮痛、鎮静、筋弛緩を得る。以下に代表的な処方、人工呼吸器の設定を示す。
=== 肺塞栓症 ===
[[肺塞栓症]]は、典型的には急性に発症する呼吸困難を呈する<ref name="Shiber06" />。その他の症状としては、[[胸膜炎]]様の胸痛、咳、[[喀血]]、[[発熱]]などがある<ref name="Shiber06" />。危険因子としては、[[深部静脈血栓症]]、最近の手術、[[がん]]、[[血栓塞栓症]]の既往が挙げられる<ref name="Shiber06" />。 死亡リスクが高いため急性呼吸困難の発症時には必ず考慮しなければならない<ref name="Shiber06" />。しかし診断は困難な場合もある<ref name="Shiber06" />ので、{{仮リンク|ウェルズ・スコア|en|Wells score (pulmonary embolism)|redirect=1}}を使った臨床確率の評価がよく行われている。治療は、症状の重症度に応じて、通常、[[抗凝固薬|抗凝固剤]]から開始する。危険な徴候（[[低血圧]]）がある場合は、[[血栓溶解療法]]が行われることがある<ref name="Shiber06" />。


=== 貧血 ===
=== 人工呼吸器の初期設定と挿管 ===
徐々に進行する[[貧血]]は、通常、労作時呼吸困難、疲労、脱力、[[頻脈]]を呈する<ref name="Will2010">{{Cite journal|date=February 2010|title=Pitfalls in the evaluation of shortness of breath|journal=Emerg. Med. Clin. North Am.|volume=28|issue=1|pages=163–81, ix|doi=10.1016/j.emc.2009.09.011|pmid=19945605|vauthors=Wills CP, Young M, White DW}}</ref>。 [[心不全]]に至る場合もある<ref name="Will2010" />。貧血はしばしば呼吸困難の原因である。[[月経]]は、特に過多の場合、貧血の原因となり、女性では結果的に呼吸困難の原因となることがある。頭痛も貧血患者における呼吸困難の症状である。また、酸素と圧力の不足により目の奥が低血圧になり、視界がぼやけるという患者もいる。これらの患者はひどい頭痛を訴え、脳に障害を残すことすらある。症状としては、集中力の低下、疲労、言語能力障害、記憶力の低下などがある<ref>{{Cite web |title=Anemia Affects Body...And Maybe The Mind |publisher=Johns Hopkins medicine |year=2006 |url=https://www.hopkinsmedicine.org/Press_releases/2006/09_13_06.html |access-date=15 May 2020}}</ref>。
2008年現在、大抵の人工呼吸器にはSIMVモードがあり、プレッシャーサポートがついているためそれを前提とする。患者の体格や病態によって適切な人工呼吸器の設定というものが存在し、集中治療の分野では様々な研究がされている。しかし、気管内挿管が必要な場合、それらの評価を行う時間やデータが不足している場合も多々ある。適切な設定値を求めるあまり気管内挿管が遅れるようでは意味がないので無難な量を纏める。想定しているのは体重が60Kgの成人である。挿管前に準備するものとしては[[サクション]]キット、[[アンビューバッグ]]か[[ジャクソンリース]]、SpO2モニター、心電図モニター、呼吸器以外に扱える酸素配管などを確認しておく。

{| class="wikitable"
=== がん ===
!nowrap|パラメータ!!nowrap|設定値
呼吸困難は、[[悪性腫瘍|がん]]患者にはよくあることで、多くの異なる要因によって引き起こされる可能性がある。進行がんの患者では、より継続的な呼吸困難の感覚とともに、激しい呼吸困難の[[エピソード]]があることがある<ref name=":0">{{Cite journal|last1=Haywood|first1=Alison|last2=Duc|first2=Jacqueline|last3=Good|first3=Phillip|last4=Khan|first4=Sohil|last5=Rickett|first5=Kirsty|last6=Vayne-Bossert|first6=Petra|last7=Hardy|first7=Janet R.|date=2019-02-20|title=Systemic corticosteroids for the management of cancer-related breathlessness (dyspnoea) in adults|url=|journal=The Cochrane Database of Systematic Reviews|volume=2|pages=CD012704|doi=10.1002/14651858.CD012704.pub2|issn=1469-493X|pmid=30784058|pmc=6381295}}</ref>。

=== その他 ===
呼吸困難の他の重要なまたは一般的な原因には、[[心タンポナーデ]]、[[アナフィラキシー]]、[[間質性肺炎]]、[[パニック発作]]<ref name="Z2009" /><ref name="Sarkar2006" /><ref name="Will2010" />、[[肺高血圧|肺高血圧症]]がある。また、女性の約2/3が正常な[[妊娠]]の症状の一部として息切れを経験する<ref name="Uptodate" />。

心タンポナーデは、呼吸困難、頻脈、頸静脈圧上昇、{{仮リンク|奇脈|en|pulsus paradoxus|label=奇脈（吸気時の収縮期血圧低下が10mmHg以上となる）|redirect=1}}を呈する<ref name="Will2010" />。診断のゴールドスタンダードは[[心臓超音波検査]]である<ref name="Will2010" />。

アナフィラキシーは通常、既往のある人に数分で発症する<ref name="Z2009" />。その他の症状としては、[[蕁麻疹]]、{{仮リンク|血管性浮腫|en|angioedema|label=血管性浮腫（上気道浮腫を伴う）|redirect=1}}、胃腸の不調などがある<ref name="Z2009" />。主な治療法は[[アドレナリン|エピネフリン]]である<ref name="Z2009" />。

[[間質性肺炎]]は、典型的には、素因となる環境暴露の既往があり、呼吸困難は緩徐に悪化していく<ref name="Sarkar2006" />。 [[頻脈]]性不整脈を有する患者では、呼吸困難が唯一の症状であることが多い<ref name="Old2007" />。

パニック発作は、典型的には[[過呼吸]]、発汗、[[パレステジア|パレステジア（異常感覚）]]を呈する<ref name="Z2009" />が、これらは{{仮リンク|除外診断|en|diagnosis of exclusion|redirect=1}}である<ref name="Sarkar2006" />。

[[脊髄損傷]]、[[横隔神経]]損傷、[[ギラン・バレー症候群]]、[[筋萎縮性側索硬化症]]、[[多発性硬化症]]、[[筋ジストロフィー]]などの神経疾患は、すべて呼吸困難の原因となり得る<ref name="ch8139" />。また、{{仮リンク|声帯機能障害|en|vocal cord dysfunction|redirect=1}}の結果、呼吸困難が生じることもある<ref>{{Cite journal|last1=Ibrahim|first1=Wanis H.|last2=Gheriani|first2=Heitham A.|last3=Almohamed|first3=Ahmed A.|last4=Raza|first4=Tasleem|date=2007-03-01|title=Paradoxical vocal cord motion disorder: past, present and future|url=http://pmj.bmj.com/content/83/977/164|journal=Postgraduate Medical Journal|volume=83|issue=977|pages=164–72|language=en|doi=10.1136/pgmj.2006.052522|issn=1469-0756|pmid=17344570|pmc=2599980|url-status=live|archive-url=https://web.archive.org/web/20161108053001/http://pmj.bmj.com/content/83/977/164|archive-date=2016-11-08}}</ref>。

[[サルコイドーシス]]は、一般に[[乾性咳嗽]]、疲労、呼吸困難を呈する原因不明の炎症性疾患であるが、複数の臓器系が侵され、目、皮膚、関節などの部位が侵されることがある<ref>{{Cite book |last1=Bokhari |first1=SRA |last2=Zulfiqar |first2=H |last3=Mansur |first3=A |title=Sarcoidosis in StatPearls |date=January 2021 |pmid=28613460}}</ref>。

== 病態生理 ==
[[酸感受性イオンチャネル]][[化学受容器]]、[[機械受容器]]、{{仮リンク|肺内受容体|en|lung receptor|preserve=1}}など、異なる生理学的経路が呼吸困難に介在している可能性がある<ref name="Old2007" />。

呼吸困難は、求心性信号、遠心性信号、中枢の情報処理という3つの要素で構成されていると考えられている。脳の中央処理では、求心性信号と遠心性信号を比較し、[[換気 (医学)|換気]]の必要性（求心性信号）が実際の呼吸（遠心性信号）によって満たされない場合など、両者の間に「ミスマッチ」が生じた場合に呼吸困難を生じると考えられている<ref name="Harrisons">Harrison's Principles of Internal Medicine (Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, et al. (eds)) (16th ed.). New York: McGraw-Hill.</ref>{{要ページ番号|date=2023年4月}}。

求心性信号は、脳に到達する感覚神経信号である。呼吸困難に重要な求心性ニューロンは、[[頚動脈小体|頸動脈小体]]、[[延髄]]、[[肺]]、[[胸壁筋]]を含む多数の起点として生じる。頸動脈小体および[[延髄]]の化学受容体は、O<sub>2</sub>、CO<sub>2</sub>およびH<sup>+</sup>の血液ガス中の濃度に関する情報を提供する<ref>{{Cite web |title=Dyspnea |url=http://www.mywhatever.com/cifwriter/content/70/4942.html#:~:text=Elevations%20in%20carbon%20dioxide%20levels,an%20independent%20stimulus%20of%20dyspnea. |access-date=2022-04-21 |website=www.mywhatever.com}}</ref>。肺では、{{仮リンク|傍毛細血管受容体|en|juxtacapillary (J) receptors|label=傍毛細血管受容体（J受容体）|redirect=1}}が肺の間質性浮腫に敏感で、伸張受容体は気管支収縮を知らせる。胸壁の[[筋紡錘]]は、呼吸筋の伸張と緊張を知らせるものである。したがって、{{仮リンク|高炭酸ガス血症|en|hypercapnia|redirect=1}}につながる換気不良、肺の間質性浮腫（ガス交換の障害）につながる[[左心不全]]、[[気管支痙攣|気管支攣縮]]（気流の制限）につながる[[気管支喘息|喘息]]、および呼吸筋の非効率な動作につながる筋肉疲労はすべて、呼吸困難の感覚の原因となる可能性がある<ref name="Harrisons" />{{要ページ番号|date=2023年4月}}。

遠心性信号は、呼吸筋に下降する運動神経信号である。呼吸筋の中で最も重要なのは[[横隔膜]]である。その他の呼吸筋には、外{{仮リンク|肋間筋|en|intercostal muscles|redirect=1}}と内肋間筋、腹筋、副呼吸筋がある<ref>{{Cite web |title=Unit V - Respiration |url=https://www3.nd.edu/~jsapirst/textbook/chapter_19.html#:~:text=Efferent%20Pathways%20for%20Respiration:,thoracic%20segments%20of%20the%20cord. |access-date=2022-04-21 |website=www3.nd.edu}}</ref>。

脳は換気に関する豊富な求心性情報を受け取ると、遠心性信号によって決定される現在の呼吸レベルと比較することができる。呼吸のレベルが身体の状態に対して不適切な場合、呼吸困難が生じる可能性がある。また、呼吸困難には心理的な要素もあり、そのような状況で呼吸を意識しても、呼吸困難の典型的な苦痛を感じない人もいる<ref name="Harrisons" />{{要ページ番号|date=2023年4月}}。

== 診断 ==

初期アプローチは、{{仮リンク|蘇生のABC|en|ABC (medicine)|label=蘇生のABC、すなわち気道（Airway）、呼吸（Breathing）、循環（Circulation）|redirect=1}}の評価から始まり{{Efn|一般的な蘇生のアプローチは2023年現在はC、A、Bの順に変わってきているが、呼吸を原因とした急変に対する優先度はA、B、Cで良いであろう。}}、[[病歴|病歴聴取]]と[[診察|身体診察]]を行う<ref name="Shiber06" />。

重大な重症度を示す徴候や症状には、[[低血圧]]、[[低酸素血症]]、{{仮リンク|気管偏位|en|tracheal deviation|redirect=1}}、[[意識レベル]]の変化、循環動態不安定な[[不整脈]]、{{仮リンク|吸気時喘鳴|en|stridor|redirect=1}}、[[陥没呼吸]]、[[チアノーゼ]]、{{仮リンク|三脚位|en|tripod position|label=前傾で肩で息をしている状態（三脚位、tripod position）|redirect=1}}、呼吸補助筋（[[胸鎖乳突筋]]、[[斜角筋]]）への顕著な依存、呼吸音の消失などがある<ref name="Sarkar2006" />。

呼吸困難の程度を定量化するために、多くの尺度が用いられている<ref name="Rate2007">{{Cite journal|author=Saracino A|date=October 2007|title=Review of dyspnoea quantification in the emergency department: is a rating scale for breathlessness suitable for use as an admission prediction tool?|journal=Emerg Med Australas|volume=19|issue=5|pages=394–404|doi=10.1111/j.1742-6723.2007.00999.x|pmid=17919211|s2cid=29642138}}</ref>。主観的に1から10までの尺度で評価し、その数値に関連する記述子を付けることもある（修正{{仮リンク|ボルグスケール|en|Borg scale|redirect=1}}）<ref name="Rate2007" />。

=== MRC息切れスケール ===
{| class="wikitable" style="float: right; margin-left:15px; text-align:center"
|+修正MRC息切れスケール<ref>{{Cite journal|author=中村 健、岡村正嗣、佐伯拓也|year=2017|title=特集 息切れのリハビリテーション　2　息切れの評価法|journal=The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine|volume=54|pages=941-946}}</ref>
!グレード
!息切れの程度
|-
|-
|0
|換気モード||SIMV
|激しい運動をしたときだけ息切れがある
|-
|-
|1
|FiO2||1.0
|平坦な道を早足で歩く，あるいはゆるやかな 上り坂を歩くときに息切れがある
|-
|-
|2
|一回換気量||450ml
|息切れがあるので，同年代の人よりも平坦な 道を歩くのが遅い，
あるいは平坦な道を自分 のペースで歩いているとき，息切れのために 立ち止まることがある
|-
|-
|3
|PEEP||5cmH2O
|平坦な道を約100m，あるいは数分歩くと息 切れのため立ち止まる
|-
|-
|4
|ピーク気道内圧||40cmH2O以下
|息切れがひどく家から出られない，あるいは 衣服の着替えをするときにも息切れがある
|}
'''MRC息切れスケール'''は、呼吸困難が生じる状況や重症度に基づき5段階の呼吸困難を提案するものである<ref name="Williams">{{Cite journal|last1=Williams|first1=N|date=2017-08-01|title=The MRC breathlessness scale.|journal=Occupational Medicine (Oxford, England)|volume=67|issue=6|pages=496–97|doi=10.1093/occmed/kqx086|pmid=28898975|doi-access=free}}</ref>。国際的に普及している呼吸困難の評価尺度であり、日本でも改訂版の'''修正MRC息切れスケール'''が近年多くのガイドラインに取り入れられてきているが、学会やガイドライン間で訳に違いがあるため、どの日本語版を用いるべきかで臨床現場に混乱が生じてもいる<ref name=":1">{{Cite journal|author=宮本顕二|year=2008|title=MRC息切れスケールをめぐる混乱-いったいどのMRC息切れスケールを使えばよいのか？-|journal=日本呼吸器学会雑誌|volume=46|pages=593-600}}</ref>。<!-- 決着ついているのかな? -->

=== ヒュー・ジョーンズ分類 ===
{| class="wikitable" style="float: right; margin-left:15px; text-align:center"
|+ヒュー・ジョーンズ分類
!グレード
!息切れの程度
|-
|Ⅰ
|同年代の健常者と同様の生活・仕事ができ、階段も健常者なみにのぼれる
|-
|Ⅱ
|歩行は同年代の健常者並にできるが、階段の上り下りは健常者なみにできない
|-
|-
|Ⅲ
|吸気フロー||60l/min
|健常者なみに歩けないが、自分のペースで1km（または1マイル）程度の歩行が可能
|-
|-
|Ⅳ
|呼吸数||15回/min
|休みながらでなければ50m以上の歩行が不可能
|-
|-
|Ⅴ
|PS||10cmH2O
|会話や着物の着脱で息がきれ、外出ができない
|}
|}
日本で古くから利用されているものに、ヒュー・ジョーンズ分類（Hugh-Jones分類）がある<ref name=":2">Fletcher CM. The clinical diagnosis of pulmonary emphysema; an experimental study. Proc Royal Soc Med 45: 577-584, 1952.</ref><ref>Hugh-Jones P, Lambert AV. A simple standard exercise test and its use for measuring exertion dyspnoea. Brit Med J 1: 65-71, 1951.</ref>が、そもそもFletcherらが使っていた<ref name=":2" />ものなので、名称に疑義があるために国際的に通用しない分類であり、MRCスケールの使用が推奨されるようになってきている<ref name=":1" />。
その他設定が必要ならば、トリガー感度は-1～-2cnH2Oまたは2～3l/minとし、呼気・吸気比は1:1～3とする。アラームの設定は気道内圧上限が40cmH2O,気道内圧下限は10cmH2O,呼吸回数上限は30回/minであり換気量下限は設定換気量の60%とする。[[気管内挿管]]を行う際に必要なこととしては、[[全身麻酔]]である。[[意識障害]]があれば不要なこともあるが、鎮痛、鎮静、筋弛緩が必要であり、鎮痛は[[オピオイド]]で鎮静は[[静脈麻酔薬]]で筋弛緩は[[筋弛緩薬]]で行う（厳密な意味ではオピオイドには鎮静作用もあるのだが簡略化する）。
=== 血液検査 ===
呼吸困難の原因を特定するために、多くの検査項目が参考になることがある。[[D-ダイマー|Dダイマー]]は、リスクの低い人の肺塞栓症を除外するのに有用であるが、呼吸困難につながる多くの疾患で陽性となる可能性があるため、陽性であってもあまり参考にならない<ref name="Old2007" />。[[脳性ナトリウム利尿ペプチド]]（BNP）の低値は[[鬱血性心不全]]を除外するのに効果があるが、高値は診断を支持するが、高齢、[[腎不全]]、急性冠症候群、大きな肺塞栓による可能性もある<ref name="Old2007" />。


==== 鎮静 ====
=== 画像診断 ===
{{仮リンク|胸部X線撮影|en|chest x-ray|redirect=1}}は、気胸、[[肺水腫]]、[[肺炎]]の確認または除外に有用である<ref name="Old2007" />。{{仮リンク|放射線造影剤|en|radiocontrast|redirect=1}}を静脈内投与するスパイラル[[コンピュータ断層撮影|CT]]は、肺塞栓症の評価に選択される画像検査である<ref name="Old2007" />。
プロポフォールやミダゾラム（ドルミカム）が好まれる。ミダゾラムは同じ[[ベンゾジアゼピン]]系の中でも副作用が[[ジアゼパム]]（セルシン）よりも少なく、半減期が2～4時間と短いのが好まれる理由である。静注で行うのなら、初回投与はドルミカムならば5mg、セルシンならば10mg程度である。オピオイドを併用すると鎮痛、鎮咳作用によって挿管は容易になるが呼吸抑制が顕著にでるため注意が必要である。静注で併用するのならばフェンタニル0.05mg程度が無難である。
*ディプリパン原液を2ml/hより開始 。
*ドルミカム10A(100mg/20ml)を1ml/hから開始 。体動を認めたら1mlフラッシュする。
*ドルミカム5A(50mg/10ml)+生食40mlを3ml/hで開始 。体動を認めたら3mlフラッシュする。
*ドルミカム8A(80mg/16ml)+ケタラール(筋注用)2000mg(2A)+生食14mlを2ml/hから開始 。体動を認めたら2mlフラッシュする。


==== 鎮痛 ====
== 治療 ==
呼吸困難の主な治療は、その根本的な原因に向けられる<ref name="Z2009" />。 [[低酸素症]]の患者には追加の酸素補給が有効であるが、[[酸素飽和度|血中酸素飽和度]]が正常な患者には効果がない<ref name="Pal2010" /><ref>{{Cite journal|author=Abernethy AP|last4=Clark|first4=Katherine|last5=Herndon|first5=James E|last6=Marcello|first6=Jennifer|last7=Young|first7=Iven H|last8=Bull|first8=Janet|last9=Wilcock|first9=Andrew|date=September 2010|title=Effect of palliative oxygen versus medical (room) air in relieving breathlessness in patients with refractory dyspnea: a double-blind randomized controlled trial|journal=Lancet|volume=376|issue=9743|pages=784–93|doi=10.1016/S0140-6736(10)61115-4|pmid=20816546|pmc=2962424|author2=McDonald CF|author3=Frith PA|display-authors=3}}</ref>。
[[レペタン]]2A（0.4mg/4ml）を生理食塩水で50mlとし2ml/hで開始。体動を認めたら2mlフラッシュする。
強オピオイドを利用した場合は弱オピオイドを併用すると効果が減少するため注意が必要である。但し、これはアゴニストとパーシャルアゴニストを併用した時の現象であるため鎮痛効果は同一レセプターに作用していれば弱オピオイドと強オピオイドの中間となる。体動の原因が鎮静不足か鎮痛不足かによってフラッシュする薬物は変わってくるため、他の処方との整合性を図るべきである。


==== 筋弛緩 ====
=== 理学療法 ===
理学療法による介入も有益である<ref>{{Cite book |last1=Frownfelter |first1=Donna |last2=Dean |first2=Elizabeth |title=Cardiovascular and Pulmonary Physical Therapy |chapter=8 |volume=4 |editor1=Willy E. Hammon III |publisher=Mosby Elsevier |year=2006}}</ref>。神経／神経筋異常がある人は、[[換気 (医学)|換気]]に必要な肋間筋、腹筋および／またはその他の筋肉が弱いか麻痺しているために呼吸困難がある<ref>{{Cite book|洋書 |last1=Frownfelter |first1=Donna |last2=Dean |first2=Elizabeth |title=Cardiovascular and Pulmonary Physical Therapy |chapter=22 |volume=4 |editor1=Donna Frownfelter |editor2=Mary Massery |publisher=Mosby Elsevier |year=2006 |page=368}}</ref>。この集団に対するいくつかの理学療法介入には、積極的咳嗽補助<ref>{{Cite book |last1=Frownfelter |first1=Donna |last2=Dean |first2=Elizabeth |title=Cardiovascular and Pulmonary Physical Therapy |chapter=22 |volume=4 |editor1=Donna Frownfelter |editor2=Mary Massery |publisher=Mosby Elsevier |year=2006 |pages=368–71}}</ref>、息継ぎなどの換気量の増強<ref name="ch32">{{Cite book |last1=Frownfelter |first1=Donna |last2=Dean |first2=Elizabeth |title=Cardiovascular and Pulmonary Physical Therapy |chapter=32 |volume=4 |publisher=Mosby Elsevier |year=2006 |pages=569–81}}</ref>、体位と換気パターンに関する教育<ref>{{Cite book|洋書 |last1=Frownfelter |first1=Donna |last2=Dean |first2=Elizabeth |title=Cardiovascular and Pulmonary Physical Therapy |chapter=23 |volume=4 |editor1=Donna Frownfelter |editor2=Mary Massery |publisher=Mosby Elsevier |year=2006}}</ref>、呼吸促進の動作戦略<ref name="ch32" />などがある。{{仮リンク|呼吸器リハビリテーション|en|Pulmonary rehabilitation|redirect=1}}は、COPD患者など一部の人の症状を緩和することはあるが、基礎疾患を治癒することはない<ref name="Puh2016">{{Cite journal|last1=Puhan|first1=Milo A.|last2=Gimeno-Santos|first2=Elena|last3=Cates|first3=Christopher J.|last4=Troosters|first4=Thierry|date=2016-12-08|title=Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease|journal=The Cochrane Database of Systematic Reviews|volume=12|pages=CD005305|doi=10.1002/14651858.CD005305.pub4|issn=1469-493X|pmid=27930803|pmc=6463852}}</ref><ref name="Zainuldin">{{Cite journal|last1=Zainuldin|first1=Rahizan|last2=Mackey|first2=Martin G.|last3=Alison|first3=Jennifer A.|date=2011-11-09|title=Optimal intensity and type of leg exercise training for people with chronic obstructive pulmonary disease|journal=The Cochrane Database of Systematic Reviews|volume=2014|issue=11|pages=CD008008|doi=10.1002/14651858.CD008008.pub2|issn=1469-493X|pmid=22071841|pmc=8939846}}</ref>。顔面への扇風機療法（手持ちの小型扇風機を顔に向ける）は、がんを含むさまざまな進行性疾患の患者の呼吸困難を緩和することが示されている<ref>{{Cite journal|last1=Matsushima|first1=Eisuke|last2=Inoguchi|first2=Hironobu|last3=Uchitomi|first3=Yosuke|last4=Zenda|first4=Sadamoto|last5=Ogawa|first5=Asao|last6=Kinoshita|first6=Hiroya|last7=Sekimoto|first7=Asuko|last8=Kobayashi|first8=Masamitsu|last9=Yamaguchi|first9=Takuhiro|date=2018-10-01|title=Fan Therapy Is Effective in Relieving Dyspnea in Patients With Terminally Ill Cancer: A Parallel-Arm, Randomized Controlled Trial|url=https://www.jpsmjournal.com/article/S0885-3924(18)30336-1/abstract|journal=Journal of Pain and Symptom Management|volume=56|issue=4|pages=493–500|language=en|doi=10.1016/j.jpainsymman.2018.07.001|issn=0885-3924|pmid=30009968|doi-access=free}}</ref>。その作用機序は三叉神経への刺激と考えられている。
ベクロニウム（マスキュラックス）を用いる場合が多い。マスキュラックス10mgを蒸留水10mlで溶解し1mg/mlとして使用する場合が多い。マスキュラックスは0.08mg/Kgが初回使用量となるため5mg程度から使用し、効果を見て8～10mg程度使用する場合もある。それ以外にはマスキュラックス2mgとサクシン（スキサメトニウム）50mgを併用し静注するという方法もある。


=== 初期治療 ===
=== 緩和医療 ===
全身投与の即放型[[オピオイド]]は、がんおよびがん以外の原因による呼吸困難の症状の重症度を迅速に軽減するのに有効である<ref name="Pal2010" /><ref>{{Cite journal|date=August 2009|title=Evidence-based review of interventions to improve palliation of pain, dyspnea, depression|journal=Geriatrics|volume=64|issue=8|pages=8–10, 12–14|pmid=20722311|vauthors=Naqvi F, Cervo F, Fields S}}</ref>。長時間作用型/徐放型オピオイドは、緩和領域における呼吸困難の予防/治療継続のためにも用いられる。[[ミダゾラム]]、[[吸入器|ネブライザー]]によるオピオイド、混合ガスの使用、[[認知行動療法]]を推奨するエビデンスはまだない<ref>{{Cite journal|last1=DiSalvo|first1=WM.|last2=Joyce|first2=MM.|last3=Tyson|first3=LB.|last4=Culkin|first4=AE.|last5=Mackay|first5=K.|date=Apr 2008|title=Putting evidence into practice: evidence-based interventions for cancer-related dyspnea|journal=Clin. J. Oncol. Nurs.|volume=12|issue=2|pages=341–52|doi=10.1188/08.CJON.341-352|pmid=18390468|doi-access=free}}</ref>。
挿管を行い、人工呼吸器につなげば呼吸不全による死亡は防ぐことができるため、原因精査を行う時間が稼ぐことができる。
;鎮静の維持
:鎮静は血圧を下げない範囲で深めにかける。疼痛原因が特になければドルミカム5A+生食40mlで2ml/hr程度あれば十分である。
;血圧が低めになったら
:血圧が少しでも低めになったら[[昇圧剤]]、[[カテコラミン]]を開始する。ドパミンであるカタボンHi(600mg/200ml)は体重50Kgにて1ml/hrで1γ（1μg/Kg/min）となるように設定されているため7ml/hrあたりから開始する。
;輸液
:血圧が低めならばラクテックを100ml/hrで血圧が正常であればソルデム3Aで60ml/hrで維持をする。
;アシドーシスが存在すれば
:不足HCO<sub>3</sub><sup>-</sup>（mEq/l）=体重（Kg）×0.2×B.Eより計算し、半分量を投与しpHをみながら追加していく。7%メイロン20mlでは17mEq/lであり、8.4%メイロン20mlでは20mEq/lである。
;聴診で喘鳴が聴こえたら
:ソルコーテフ200mgの投与を行う。
;発熱が認められたら
:速やかに血液培養を行い、第三世代のセフェム系抗菌薬の投与を開始する。


=== 非薬物療法的手法 ===
ここまで行えば、重症患者に対して最低限の維持ができるので採血、[[X線写真]]、[[心臓超音波検査]]、[[腹部超音波検査]]を行い、治療に向けた計画を作成する。
{{仮リンク|非薬理学的介入|en|Non-pharmacological intervention|redirect=1}}は呼吸困難の管理に重要な手段となる<ref name=":0" />。潜在的に有益なアプローチとしては、{{仮リンク|心理社会的|en|psychosocial|redirect=1}}問題（[[不安]]、[[抑うつ]]など）の積極的な管理、および[[セルフケア|自己管理]]戦略の実施、例えば、身体的および精神的{{仮リンク|リラックス法|en|relaxation technique|redirect=1}}、ペーシング法、エネルギー節約法、呼吸制御エクササイズの学習、[[健康教育]]などがある<ref name=":0" />。扇風機の使用はおそらく有益と思われる<ref name=":0" />。[[認知行動療法]]も有益かもしれない<ref name=":0" />。


=== 人工呼吸器の調節 ===
=== 薬物療法 ===
重度、慢性、または制御不能な呼吸困難のある人には、呼吸困難を治療するための非薬理学的アプローチを薬物と併用することがある。呼吸困難の原因となっているがんを持つ患者に対しては、[[オピオイド]]、[[ベンゾジアゼピン]]、酸素、[[ステロイド系抗炎症薬|ステロイド]]などの薬物療法が提案されている<ref name=":0" />。最近の[[システマティック・レビュー]]および[[メタアナリシス]]では、オピオイドは進行がん患者の治療において必ずしも高い有効性と関連していないことがわかった<ref>{{Cite journal|last1=Feliciano|first1=Josephine L.|last2=Waldfogel|first2=Julie M.|last3=Sharma|first3=Ritu|last4=Zhang|first4=Allen|last5=Gupta|first5=Arjun|last6=Sedhom|first6=Ramy|last7=Day|first7=Jeff|last8=Bass|first8=Eric B.|last9=Dy|first9=Sydney M.|date=2021-02-25|title=Pharmacologic Interventions for Breathlessness in Patients With Advanced Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis|url=https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2776899|journal=JAMA Network Open|volume=4|issue=2|pages=e2037632|language=en|doi=10.1001/jamanetworkopen.2020.37632|issn=2574-3805|pmid=33630086|pmc=7907959}}</ref><ref>{{Cite journal|last=Dy|first=Sydney M.|last2=Gupta|first2=Arjun|last3=Waldfogel|first3=Julie M.|last4=Sharma|first4=Ritu|last5=Zhang|first5=Allen|last6=Feliciano|first6=Josephine L.|last7=Sedhom|first7=Ramy|last8=Day|first8=Jeff|last9=Gersten|first9=Rebecca A.|date=2020-11-19|title=Interventions for Breathlessness in Patients With Advanced Cancer|url=https://effectivehealthcare.ahrq.gov/products/dyspnea-advanced-cancer/report|doi=10.23970/ahrqepccer232}}</ref>。
前項では患者情報が不十分でも人工呼吸器の導入が可能な無難な設定を示したが、このままでは長期管理が難しく、各種パラメータの調節が必要である。なお、患者情報が十分あれば、はじめから調整された値で人工呼吸器導入を行う方が安全である。設定が適切でない場合はファイティングやバッキングによって十分な換気が得られなくなる。


薬による副作用や有害作用と、薬による改善の可能性のバランスを、薬を処方する前に慎重に検討する必要があることを確認する<ref name=":0" />。がん患者の緩和ケアにおいて、副腎皮質ホルモンの全身投与はよく行われているが、成人がん患者におけるこのアプローチの有効性と潜在的な有害作用は十分に研究されていない<ref name=":0" />。
;吸気酸素濃度（FiO2）
:人工呼吸器導入直後は原則としてFiO2は1.0とする。これはリークをはじめとした回路のトラブルを防ぐ目的がある。呼吸器が正常に作動しており酸素濃度の低下も認められないようならば酸素飽和度をモニタリングしながらFiO2を下げていく。FiO2が1.0の場合は3時間もすると肺胞障害が始まるといわれている。FiO2が0.6となると3日ほどは肺障害を免れる。FiO2が0.4程度になれば、長期間理も可能になる。なおPaCO2の貯留は人工呼吸器で呼吸ができていれば神経質になる必要はない。明らかなバッキング、ファイティングが認められた場合は調節を行う。
;一回換気量と換気回数
:一回換気量は6～10ml/Kgであり、呼吸数は拘束性障害であれば14～25回/min,閉塞性障害であれば6～12回/minが良いと言われている{{誰2|date=2009年5月}}。病態が不明ならば1回換気量450mlで呼吸数が15回/minというのは無難な値である。SIMVで自発呼吸によって呼吸数が異常に多い場合は[[アシドーシス]]の代償や[[気胸]]、片肺挿管の可能性があるため、X線写真で評価を行う。このような原因が見当たらなければプレッシャーサポートの圧を上げたり、鎮静を深くするといった対応が考えられる。
;PEEP
:PEEPとは呼気終末陽圧のことである。人工呼吸依存患者ではPEEPがないと呼気終末の遠位気道の虚脱が起こると考えられている。原則としては肺障害がない場合は必要がないが、肺障害の程度によってPEEPが酸素化改善の目的で用いられる。PEEPに関しては血圧に余裕がない場合を除いて3～5cmH2Oが無難であると考えられている。この値が生理的なPEEPであるとかつては考えられていたためである。2008年現在、生理的なPEEPは存在せず、PEEPによる肺障害の可能性なども検討されているがコンセンサスが得られていない。最小限のPEEP、least PEEP,best PEEP,agressive PEEPという様々な考え方が存在する。ARDSなどではPEEPを20cmH2Oほどかけることもある。
;プレッシャーサポート圧
:プレッシャーサポート換気とは自発呼吸時に、患者が作り出す陰圧に反応して設定したプレッシャーサポート圧で吸入ガスを供給する換気法である。患者の吸気流量が最大吸気量の25%未満となった場合は圧の負荷が停止するというものである。患者の自発呼吸によって吸気時間と吸気量は決定される自発呼吸増強のための呼吸モードである。かつては血液ガスのデータをより改善すれば、状態は良くなると考えられていたためプレッシャーサポート換気は重要視されなかったものの[[ARDS]]や[[気管支喘息]]に対して肺愛護換気によって気胸などの合併症が激減したことからその他の疾患でも用いられるようになってきている。PSは10～15cmH2Oで至適横隔膜負荷と言われている{{誰2|date=2009年5月}}。30cmH2Oとなると横隔膜の仕事が0になるといわれPSの最大値と考えられている。
;ファイティングの対応
:ファイティングとは患者の呼吸リズムと人工呼吸の換気パターンが同調しない状態をいう。回路やチューブの閉塞、リーク、不適切な人工呼吸器の設定の他、気胸、喘息、肺塞栓、気道内分泌物、呼吸状態のさらなる悪化、不安など患者の因子によっても起こりえる。原因が同定できなければ、鎮静薬の増量を検討する。


== 疫学 ==
=== 人工呼吸器のウィーニング ===
米国では、[[救急外来]]を受診する人の3.5％が呼吸困難を主な原因としている。このうち約51％が入院し、13％が1年以内に死亡している<ref>{{Cite book |author1=Stephen J. Dubner |author2=Steven D. Levitt |title=SuperFreakonomics: Tales of Altruism, Terrorism, and Poorly Paid Prostitutes |publisher=William Morrow |location=New York |year=2009 |pages=[https://archive.org/details/superfreakonomic00levi/page/77 77] |isbn=978-0-06-088957-9 |url-access=registration |url=https://archive.org/details/superfreakonomic00levi/page/77}}</ref>。入院患者の最大27％が呼吸困難を発症し<ref name="Murray">Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 4th Ed. Robert J. Mason, John F. Murray, Jay A. Nadel, 2005, Elsevier</ref>、死にゆく患者では75％が呼吸困難を経験するという研究もある<ref name="Harrisons" /> {{要ページ番号|date=2023年4月}}。急性呼吸困難は、[[姑息的治療]]を要する人が救急外来を訪れる最も多い理由である<ref name="Pal2010" /> 。進行がんの成人の最大70％も呼吸苦を呈する<ref name=":0" />。
人工呼吸器のウィーニングの開始基準は急性呼吸不全と慢性呼吸不全では全く異なる。ウィーニングを開始し、呼吸器、循環器系のモニタリングを行い異常が認められれば直ちにウィーニングを中止し、もとの人工呼吸器の設定に戻す。ウィーニング開始基準を満たし、ウィーニングを開始したらSIMV、PSVが可能ならば、SIMVを4～6回/minでPSVを2～3cmH2O程度まで徐々に下げていく（殆ど自発呼吸でわずかにプレッシャーサポートで補助している状態にする）。その後SIMVをオフとしPSVを2～3cmH2OかつPEEP3cmH2Oとなったら人工呼吸器をオフとする。Tピースに変更し咳反射、意識レベル、呼吸循環モニターに問題がなければ抜管ができる。


== 語源・発音 ==
==== 急性呼吸不全のウィーニングの開始基準 ====
呼吸困難を意味する英語のdyspneaは[[ラテン語]]の''dyspnoea''、[[ギリシア語|ギリシャ語]]の''dyspnoia''に由来し、文字通り「呼吸の乱れ」を意味する<ref name="Sarkar2006" /><ref>{{Citation|title=dyspnea|date=2022-04-21|url=https://en.wiktionary.org/w/index.php?title=dyspnea&oldid=66482113|work=Wiktionary|language=en|access-date=2022-04-21}}</ref>。その[[結合辞]]（dys- + -pnea）は、機能障害dysfunction（dys- + function）や無呼吸 apnea（a- + -pnea）といった他の[[医学用語|医学英語]]でおなじみである。医学英語での最も一般的な発音は、 {{IPAc-en|d|ɪ|s|p|ˈ|n|iː|ə}} {{Respell|disp|NEE|ə}}で、pが発音され、niː音節が{{仮リンク|英語における発音強調と縮小母音|en|stress and vowel reduction in English|label=強く発音|redirect=1}}される。しかし、pnのpが[[黙字]]である発音（''pneumo-''も同様）は一般的であり（{{IPAc-en|d|ɪ|s|ˈ|n|iː|ə}} または {{IPAc-en|ˈ|d|ɪ|s|n|i|ə}} ）<ref name="MW_Medical">{{Citation|title=Merriam-Webster's Medical Dictionary|author=Merriam-Webster|author-link=Merriam-Webster|postscript=.|url=http://unabridged.merriam-webster.com/medical/|publisher=Merriam-Webster}}</ref>、 また、最初に強音節があるもの（{{IPAc-en|ˈ|d|ɪ|s|p|n|i|ə}} or {{IPAc-en|ˈ|d|ɪ|s|n|i|ə}} ）もある<ref name="MW_Medical" />。
心不全、不整脈は改善している条件で、
;換気予備力
:呼吸数＜30回/min,肺活量＞10ml/Kg,最大吸気圧＜-25cmH2O.
;換気能
:PaCO2＜45mmHg,VD/VT＜0.58
;酸素化能
:PaO2（FiO2=0.4）＞70mmHg,AaDO2(FiO2=1.0)＜350mmHg,PaO2/FiO2＞200


{{Anchors|Collation of -pnea transcriptions}}英語では、医学でよく用いられる様々な"''-pnea''"を[[接尾辞]]とする単語は、niːの音節とその前の音節のどちらが強調されるかについて、一つの明確なパターンに従っていない。pは通常発音されるが、単語によっては黙字となることがある。以下の照合表は、主要な辞書がどのように発音・表記しているかを示したものである（あまり用いられない表記は省略）。
==== 慢性呼吸不全のウィーニングの開始基準 ====
{| class="wikitable sortable" border="1"
心不全、不整脈は改善し、感染が鎮静化した条件で、
! scope="col" style="width: 22%;" |分類
;換気予備力
! scope="col" style="width: 12%;" |医学用語
:呼吸数＜30回/min,肺活量＞5～7ml/Kg.
! scope="col" style="width: 18%;" |[[結合辞]]
;換気能
! scope="col" style="width: 48%;" |主要辞書における主な発音
:PaCO2＜平常値＋10mmHg.
;酸素化能
:PaO2（FiO2=0.4）＞60mmHg.

==== ウィーニングの中止基準 ====
;呼吸器系
:呼吸困難感の出現、努力呼吸の出現、10回/min以上の呼吸数の増加、PaCO2＞55mgHg,PaO2＜60mmHg,pH＜7.30にてウィーニングは中止とする。
;循環器系
:20/min以上の心拍数の増加、30mmHg以上の血圧の上昇や下降、重篤な不整脈の出現を認めたらウィーニングを中止する。
;その他
:意識レベルの低下、不穏、発汗異常で中止することができる。

== 非侵襲的換気療法（NPPV） ==
NPPV（[[非侵襲的換気療法]]）とは気管内挿管や気管切開を行わず鼻マスクや口鼻マスク、フェイスマスクを用いて陽圧呼吸を行うことである。挿管を行わないため会話、食事が可能となるのがメリットであるが挿管しないために十分な気道内圧が得られず呼吸不全の改善に十分な効果が得られない場合もある。COPDの急性増悪時、心原性肺水腫、免疫抑制剤使用中の患者（感染のリスクを軽減するため）によく用いられる陽圧換気法である。よく用いられる機械にBiPAP Visionというものがある。NPPVでFiO2の設定ができる機種であるが、モードのBIPAPと紛らわしい。QOLを考えた場合は有効な選択であるが、効果不十分と判断したら速やかに人工呼吸器に移行する。

=== 換気モード ===
;S/Tモード
:SモードとはIPAP（吸気陽圧）とEPAP（呼気陽圧）を設定し、自発呼吸に合わせてIPAP/EPAPと圧が変化していくモードである。Tモードとはあらかじめ設定してある呼吸数に合わせて圧が変化していくモードである。S/TモードはSIMVのように自発呼吸を優先し通常はSモードであり、自発呼吸が停止するとTモードに切り替わるモードである。
;CPAP
:持続的気道内陽圧をかけるモードである。強制換気をせず常に陽圧をかけることである。[[心不全]]の治療や睡眠時無呼吸症候群でのnasal CPAPが有名である。
;BiPAP
:2種類の気道内陽圧をかけるモードである。

=== 初期設定 ===
{| class="wikitable"
!nowrap|パラメータ!!nowrap|設定値
|-
|-
|良い　good
|換気モード||S/Tモード
|{{仮リンク|正常呼吸|en|eupnea|redirect=1}}
|''[[wikt:eu-#Prefix_2|eu-]]'' + ''[[wikt:-pnea#Suffix|-pnea]]''
|{{IPAc-en|j|uː|p|ˈ|n|iː|ə}} {{Respell|yoop|NEE|ə}}<ref name="Dorlands">{{Citation|title=Dorland's Illustrated Medical Dictionary|author=Elsevier|author-link=Elsevier|postscript=.|url=http://dorlands.com/|publisher=Elsevier}}</ref><ref name="Stedmans">{{Citation|title=Stedman's Medical Dictionary|author=Wolters Kluwer|author-link=Wolters Kluwer|postscript=.|url=http://stedmansonline.com/|archive-url=https://web.archive.org/web/20150925130905/http://stedmansonline.com/|archive-date=2015-09-25|publisher=Wolters Kluwer|url-status=live}}</ref><ref name="MW_Medical" /><ref name="AHD">{{Citation|title=The American Heritage Dictionary of the English Language|author=Houghton Mifflin Harcourt|postscript=.|url=https://ahdictionary.com/|archive-url=https://web.archive.org/web/20150925104737/https://ahdictionary.com/|archive-date=2015-09-25|publisher=Houghton Mifflin Harcourt|url-status=live}}</ref>
|-
|-
|悪い　bad
|FiO2||SpO2＞90%となるように調節。
|'''呼吸困難'''
|''[[wikt:dys-#Prefix|dys-]]'' + ''[[wikt:-pnea#Suffix|-pnea]]''
|{{IPAc-en|d|ɪ|s|p|ˈ|n|iː|ə}} {{Respell|disp|NEE|ə}},<ref name="Stedmans" /><ref name="AHD" /><ref name="OxfordDictionaries">{{Citation|title=Oxford Dictionaries Online|author=Oxford Dictionaries|author-link=OxfordDictionaries.com|postscript=.|url=http://www.oxforddictionaries.com/|archive-url=https://web.archive.org/web/20141022080947/http://www.oxforddictionaries.com/|archive-date=2014-10-22|publisher=Oxford University Press|url-status=dead}}</ref> {{IPAc-en|ˈ|d|ɪ|s|p|n|i|ə}} {{Respell|DISP|nee-ə}}<ref name="Dorlands" /><ref name="MW_Medical" />
|-
|-
|速い　ast
|IPAP||10cmH2O
|{{仮リンク|頻呼吸|en|tachypnea|redirect=1}}
|''[[wikt:tachy-#Prefix|tachy-]]'' + ''[[wikt:-pnea#Suffix|-pnea]]''
|{{IPAc-en|ˌ|t|æ|k|ɪ|p|ˈ|n|iː|ə}} {{Respell|TAK|ip|NEE|ə}}<ref name="Dorlands" /><ref name="Stedmans" /><ref name="MW_Medical" /><ref name="AHD" /><ref name="OxfordDictionaries" />
|-
|-
|遅い　brady
|EPAP||4cmH2O
|{{仮リンク|徐呼吸|en|bradypnea|redirect=1}}
|''[[wikt:brady-#Prefix|brady-]]'' + ''[[wikt:-pnea#Suffix|-pnea]]''
|{{IPAc-en|ˌ|b|r|eɪ|d|ɪ|p|ˈ|n|iː|ə}} {{Respell|BRAY|dip|NEE|ə}}<ref name="Stedmans" /><ref name="MW_Medical" /><ref name="AHD" />
|-
|-
|坐位の　upright
|back up rate||12分
|{{仮リンク|起坐呼吸|en|orthopnea|redirect=1}}
|''[[wikt:ortho-#Prefix|ortho-]]'' + ''[[wikt:-pnea#Suffix|-pnea]]''
|{{IPAc-en|ɔr|ˈ|θ|ɒ||p|n|i|ə}} {{Respell|or|THOP|nee-ə}},<ref name="Stedmans" /><ref name="MW_Medical" /><ref name="OxfordDictionaries" /><ref name="Dorlands" />{{Rp|audio}} {{IPAc-en|ɔr|θ|ə||p|ˈ|n|iː|ə}} {{Respell|or-thəp|NEE|ə}}<ref name="MW_Medical" /><ref name="Dorlands" />{{Rp|print}}
|-
|仰臥位の　supine
|{{仮リンク|扁平呼吸|en|platypnea|redirect=1}}
|''[[wikt:platy-#Prefix|platy-]]'' + ''[[wikt:-pnea#Suffix|-pnea]]''
|{{IPAc-en||p|l|ə|ˈ|t|ɪ|p||n|i|ə}} {{Respell|plə|TIP|nee-ə}}<ref name="Dorlands" /><ref name="Stedmans" />
|-
|前屈みの　bent over
|{{仮リンク|前屈呼吸苦|en|bendopnea|redirect=1}}
|''[[wikt:bend#Verb|bend]]'' + ''[[wikt:-o-|-o-]]'' + ''[[wikt:-pnea#Suffix|-pnea]]''
|{{IPAc-en||b|ɛ|n|d||ˈ|ɒ|p||n|i|ə}} {{Respell|bend|OP|nee-ə}}
|-
|過度の　excessive
|[[過呼吸]]
|''[[wikt:hyper-#Prefix|hyper-]]'' + ''[[wikt:-pnea#Suffix|-pnea]]''
|{{IPAc-en|ˌ|h|aɪ|p|ər|p|ˈ|n|iː|ə}} {{Respell|HY|pərp|NEE|ə}}<ref name="Dorlands" /><ref name="Stedmans" /><ref name="MW_Medical" /><ref name="AHD" />
|-
|不十分な　insufficient
|{{仮リンク|呼吸低下|en|hypopnea|redirect=1}}
|''[[wikt:hypo-#Prefix_2|hypo-]]'' + ''[[wikt:-pnea#Suffix|-pnea]]''
|{{IPAc-en|h|aɪ|ˈ|p|ɒ|p|n|i|ə}} {{Respell|hy|POP|nee-ə}},<ref name="Dorlands" /><ref name="Stedmans" /><ref name="AHD" /><ref name="OxfordDictionaries" /> {{IPAc-en|ˌ|h|aɪ|p|ə|p|ˈ|n|iː|ə}} {{Respell|high|pəp|NEE|ə}}<ref name="MW_Medical" /><ref name="AHD" />
|-
|欠落した　absent
|[[無呼吸]]
|''[[wikt:a-#Prefix|a-]]'' + ''[[wikt:-pnea#Suffix|-pnea]]''
|{{IPAc-en|ˈ|æ|p|n|i|ə}} {{Respell|AP|nee-ə}},<ref name="Dorlands" /><ref name="Stedmans" /><ref name="MW_Medical" /><ref name="AHD" /><ref name="OxfordDictionaries" />{{Rp|US}} {{IPAc-en|æ|p|ˈ|n|iː|ə}} {{Respell|ap|NEE|ə}}<ref name="MW_Medical" /><ref name="AHD" /><ref name="OxfordDictionaries" />{{Rp|UK}}
|}
|}


== 脚注 ==
== CO2ナルコーシスと低酸素血症 ==
COPDの患者の呼吸困難の場合、高濃度の酸素を投与するとCO2ナルコーシスとなり自発呼吸の停止、および意識障害にいたることが知られている。しかしCO2ナルコーシス自体は挿管すれば回復しえるので、低酸素血症にいたるのならば、躊躇なく高濃度酸素は使用するべきだと考えられている。PaO2＜60mmHgでは生命に危険が生じる場合もあるがPaCO2は100mmHg程度まで上昇しても後遺症は殆ど存在しないと考えられている。ウィーニングの際はPSは徐々に下げていき、PS5cmH2O,PEEP5cmH2Oとなれば抜管可能といわれている。


{{脚注ヘルプ}}
== 呼吸障害改善薬 ==
呼吸障害改善薬としては末梢性呼吸刺激薬である[[ドキサプラム]]や好中球エラスターゼ選択的阻害薬である[[シベレスタット]]などが知られている。


=== 注釈 ===
* ドキサプラム（ドプラム&reg;） - 慢性呼吸器疾患におけるCO2ナルコーシスでしばしば用いられる。ドプラム&reg;400mgを3バイアル、合計1200mgを生理食塩水420mlで溶解し20ml/hr程度で持続静注する。
* シベレスタット（エラスポール&reg;） - SIRSに伴う急性肺障害で用いられる。


{{Notelist}}
== 参考文献 ==

{{参照方法|date=2020-05-13|section=1}}
=== 出典 ===
* 問題解決型 救急初期診療　ISBN 426012255X
{{Reflist}}
* Step By Step!初期診療アプローチ<第5巻> ISBN 4904357000

* ICUブック ISBN 9784895925006
=== 参考文献 ===
* [http://medt00lz.s59.xrea.com/kokyuukannri/kokyuukannri.pdf レジデント初期研修資料「血液ガスと呼吸管理」]

* [http://medt00lz.s59.xrea.com/kyuuhensimu/kyuuhensimu.pdf レジデント初期研修資料「急変時の対応」]
* {{Cite book|和書 |title=レジデント初期研修資料　内科診療ヒントブック |date=2012-11-25 |publisher=オーム社 |isbn=9784274069048 |edition=改訂第2版 |author=medtoolz}}
* レジデントのための呼吸器診療マニュアル　ISBN 9784260005630
* {{Cite book|和書 |title=ICUブック |date=2015-11-30 |publisher=メディカルサイエンスインターナショナル |isbn=4895928314 |edition=第4版 |author=Paul L. Marino |translator=稲田英一}}


== 関連項目 ==
== 関連項目 ==
* [[人工呼吸器]]
* [[呼吸不全]]
* [[呼吸不全]]
* [[心不全]]
* [[酸素欠乏症]]
* [[酸素欠乏症]]
* {{仮リンク|呼吸の回数と状態に関する医学用語の一覧|en|List of terms of lung size and activity|redirect=1}}


== 外部リンク ==
{{呼吸器疾患}}
{{Wiktionary|dyspnea|dyspnoea|breathlessness|respiratory distress}}
* [https://my.clevelandclinic.org/health/symptoms/16942-shortness-of-breath-dyspnea Shortness Of Breath (Dyspnea)][https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499965/ StatPearls]

{{呼吸器疾患}}{{Respiratory system symptoms and signs}}{{Medical resources|DiseasesDB=15892|ICD10={{ICD10|R|06|0|r|00}}|ICD9={{ICD9|786.09}}|ICDO=|OMIM=|MedlinePlus=003075|eMedicineSubj=|eMedicineTopic=|MeshID=D004417}}
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2024年7月18日 (木) 13:18時点における最新版

呼吸困難
別称 息切れ
発音 Dyspnea: /dɪspˈniːə/; #語源・発音も参照
概要
診療科 呼吸器学
分類および外部参照情報
Patient UK 呼吸困難

呼吸困難（こきゅうこんなん）は、一般的には息切れ（Shortness of Breath: SOB）とも呼ばれ、十分に呼吸ができていない不快な感覚を指す。アメリカ英語では、"dyspnea" 、イギリス英語では"dyspnoea" と綴りが異なる。アメリカ胸部疾患学会（英語版）は、呼吸困難の定義を「強さは様々だが、いつもと違う感覚より成る、主観的な呼吸愁訴」

A subjective experience of breathing discomfort that consists of qualitatively distinct sensations that vary in intensity
—American Thoracic Society

とし、呼吸困難の評価として、そのいつもと違う感覚の強度、苦痛や不快感の程度、患者の日常生活動作 （ADL）に対する負担や影響を評価することを推奨している。「いつもと違う」感覚には、呼吸自体に努力が要る、胸の締め付け感や痛み、「空気飢餓感」（酸素が足りないという感覚）などがある[1]。前傾で肩で息をしている状態（三脚位、tripod position）（英語版）は、しばしばその徴候であると想定される。

呼吸困難は、激しい肉体運動の際に生じる正常な症状でもあるが、予期せぬ状況、安静時や軽い運動時に生じると病的なものとなる[2]。85％の症例では、喘息、肺炎、心筋虚血（英語版）、間質性肺疾患、うっ血性心不全、慢性閉塞性肺疾患、またはパニック障害や不安[3]などの心因性原因に起因する[2][4]。息切れを緩和し、あるいは取り除くための最善の治療法は通常、根本原因により異なる[5][6]。

定義

[編集]

呼吸困難とは、「息切れ」を意味する医学用語である。アメリカ胸部疾患学会（英語版）は、呼吸困難を「強さは様々だが、いつもと違う感覚より成る、主観的な呼吸愁訴」と定義している[7]。 他の定義では、「息をするのが難しい」（difficulty in breathing）[8]、「乱れたまたは不十分な呼吸」（disordered or inadequate breathing）[9]、「呼吸不快感の自覚」（uncomfortable awareness of breathing）[4]、または「息切れ」（breathlessness）の経験であり、急性、慢性、いずれもあり得ると記述されている[2][6][10]。

鑑別診断

[編集]
→「呼吸困難の原因一覧（英語版）」を参照

呼吸困難は一般的に循環器系や呼吸器系の障害によって引き起こされるが、神経系[11]、筋骨格系、内分泌系、造血系（英語版）、精神系などの他の疾患が原因となっている場合もある[12]。オンライン医療エキスパートシステムであるDiagnosisProは2010年10月に497の異なる原因を挙げている[13]。最も一般的な心血管系の原因は急性心筋梗塞とうっ血性心不全であり、一般的な肺の原因は慢性閉塞性肺疾患、喘息、気胸、肺水腫、肺炎である[2]。病態生理学的には、原因は、（1）不安発作などの通常の呼吸に対する意識の高まり、（2）呼吸努力の増大、（3）換気または呼吸器系の異常[11]に分けることができる。

呼吸困難の病因を知るには、発症の速さと呼吸困難の持続時間が有用である。急性の呼吸困難は、通常、喉頭浮腫、気管支痙攣、心筋梗塞、肺塞栓症、気胸などの急激な生理的変化と関連している。COPDや特発性肺線維症（IPF）の患者は、労作時の呼吸困難が軽度から徐々に進行し、呼吸困難の急性増悪に至る。一方、喘息患者の多くは日常的な症状はないが、呼吸困難、咳、胸部圧迫感などの間欠的なエピソードがあり、通常、上気道感染やアレルゲンへの暴露などの特定の誘因に関連している[14]。

急性冠症候群（Acute Coronary Syndrome: ACS）

[編集]

急性冠症候群は、後胸部不快感や息苦しさを訴えることが多いが[2]、非典型的に呼吸困難だけで発症することもある[15]。危険因子は、高齢、喫煙、高血圧、高脂血症、糖尿病である[15]。診断と治療の方向付けには、心電図と心筋酵素（英語版）が重要である[15]。 治療には心臓の酸素要求量を下げる対策と冠血流量を増やす努力が含まれる[2]。

COVID-19

[編集]
→詳細は「COVID-19」を参照

COVID-19に感染した人は、発熱、乾性咳嗽、嗅覚や味覚の低下といった症状を呈し、中等度から重度の場合は呼吸困難などの症状がある場合がある。

うっ血性心不全

[編集]
X線写真前後像上の拡大した心臓のシルエットは、慢性的な高血圧が左心室に与える影響によるうっ血性心不全によるものである。心臓は肥大し、胸水が貯留し、肺うっ血を呈している。

うっ血性心不全は、労作時の呼吸困難、起坐呼吸（寝ると息苦しくなるために座っている）（英語版）、発作性夜間呼吸困難（英語版）などを頻繁に呈する[2]。米国の一般人口の1～2％が発症し、65歳以上では10％が発症している[2][15]。 急性非代償性心不全（英語版）の危険因子には、食塩摂取過多、薬を処方通りに内服しない、心筋虚血、不整脈、腎不全、肺塞栓、高血圧、感染症などがある[15]。治療努力は肺うっ血の減少を目指すことになる[2]。

慢性閉塞性肺疾患

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慢性閉塞性肺疾患（COPD）、特に肺気腫や慢性気管支炎の患者は、慢性的な呼吸困難や湿性咳嗽を伴うことが多い[2]。急性増悪（英語版）時は息切れが増悪し、喀痰（英語版）が増える[2]。COPDは肺炎の危険因子であるため、この状態（急性増悪）を除外する必要がある[2]。急性増悪時の治療は、抗コリン薬、β2アドレナリン受容体作動薬、ステロイド、場合によっては人工呼吸器、これらを組み合わせることによる[2]。

気管支喘息

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喘息は、呼吸困難で救急外来を受診する最も一般的な理由である[2]。発展途上国・先進国共に最も多い肺疾患であり、人口の約5％が罹患している[2]。その他の症状には喘鳴（英語版）、胸のつかえ、乾性咳嗽がある[2]。小児の治療には吸入コルチコステロイドが望ましい。しかしこれらの薬剤は成長速度を下げる[16]。急性症状は短作用性気管支拡張剤で治療する[17]。

胸部CTスキャンで左側気胸が認められる。治療のために胸腔ドレーンが留置されている。

気胸

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→詳細は「気胸」を参照

気胸は、典型的には急性発症の胸膜炎性胸痛と酸素吸入で改善しない呼吸困難を呈する[2]。 身体所見は、片側の胸部の呼吸音の消失、頚静脈怒張（英語版）、気管の偏位がある[2]。

肺炎

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肺炎の症状は、発熱、湿性咳嗽、呼吸困難、胸膜痛である[2]。診察時に吸気時の湿性ラ音（英語版）が聞こえることがある[2]。肺炎とうっ血性心不全を区別するには、胸部X線が役に立つ[2]。原因は通常細菌感染なので、通常治療に抗生剤が用いられる[2]。

肺塞栓症

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肺塞栓症は、典型的には急性に発症する呼吸困難を呈する[2]。その他の症状としては、胸膜炎様の胸痛、咳、喀血、発熱などがある[2]。危険因子としては、深部静脈血栓症、最近の手術、がん、血栓塞栓症の既往が挙げられる[2]。 死亡リスクが高いため急性呼吸困難の発症時には必ず考慮しなければならない[2]。しかし診断は困難な場合もある[2]ので、ウェルズ・スコア（英語版）を使った臨床確率の評価がよく行われている。治療は、症状の重症度に応じて、通常、抗凝固剤から開始する。危険な徴候（低血圧）がある場合は、血栓溶解療法が行われることがある[2]。

貧血

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徐々に進行する貧血は、通常、労作時呼吸困難、疲労、脱力、頻脈を呈する[18]。 心不全に至る場合もある[18]。貧血はしばしば呼吸困難の原因である。月経は、特に過多の場合、貧血の原因となり、女性では結果的に呼吸困難の原因となることがある。頭痛も貧血患者における呼吸困難の症状である。また、酸素と圧力の不足により目の奥が低血圧になり、視界がぼやけるという患者もいる。これらの患者はひどい頭痛を訴え、脳に障害を残すことすらある。症状としては、集中力の低下、疲労、言語能力障害、記憶力の低下などがある[19]。

がん

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呼吸困難は、がん患者にはよくあることで、多くの異なる要因によって引き起こされる可能性がある。進行がんの患者では、より継続的な呼吸困難の感覚とともに、激しい呼吸困難のエピソードがあることがある[20]。

その他

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呼吸困難の他の重要なまたは一般的な原因には、心タンポナーデ、アナフィラキシー、間質性肺炎、パニック発作[6][12][18]、肺高血圧症がある。また、女性の約2/3が正常な妊娠の症状の一部として息切れを経験する[9]。

心タンポナーデは、呼吸困難、頻脈、頸静脈圧上昇、奇脈（吸気時の収縮期血圧低下が10mmHg以上となる）（英語版）を呈する[18]。診断のゴールドスタンダードは心臓超音波検査である[18]。

アナフィラキシーは通常、既往のある人に数分で発症する[6]。その他の症状としては、蕁麻疹、血管性浮腫（上気道浮腫を伴う）（英語版）、胃腸の不調などがある[6]。主な治療法はエピネフリンである[6]。

間質性肺炎は、典型的には、素因となる環境暴露の既往があり、呼吸困難は緩徐に悪化していく[12]。 頻脈性不整脈を有する患者では、呼吸困難が唯一の症状であることが多い[15]。

パニック発作は、典型的には過呼吸、発汗、パレステジア（異常感覚）を呈する[6]が、これらは除外診断（英語版）である[12]。

脊髄損傷、横隔神経損傷、ギラン・バレー症候群、筋萎縮性側索硬化症、多発性硬化症、筋ジストロフィーなどの神経疾患は、すべて呼吸困難の原因となり得る[11]。また、声帯機能障害（英語版）の結果、呼吸困難が生じることもある[21]。

サルコイドーシスは、一般に乾性咳嗽、疲労、呼吸困難を呈する原因不明の炎症性疾患であるが、複数の臓器系が侵され、目、皮膚、関節などの部位が侵されることがある[22]。

病態生理

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酸感受性イオンチャネル化学受容器、機械受容器、肺内受容体（英語版）など、異なる生理学的経路が呼吸困難に介在している可能性がある[15]。

呼吸困難は、求心性信号、遠心性信号、中枢の情報処理という3つの要素で構成されていると考えられている。脳の中央処理では、求心性信号と遠心性信号を比較し、換気の必要性（求心性信号）が実際の呼吸（遠心性信号）によって満たされない場合など、両者の間に「ミスマッチ」が生じた場合に呼吸困難を生じると考えられている[23][要ページ番号]。

求心性信号は、脳に到達する感覚神経信号である。呼吸困難に重要な求心性ニューロンは、頸動脈小体、延髄、肺、胸壁筋を含む多数の起点として生じる。頸動脈小体および延髄の化学受容体は、O2、CO2およびH+の血液ガス中の濃度に関する情報を提供する[24]。肺では、傍毛細血管受容体（J受容体）（英語版）が肺の間質性浮腫に敏感で、伸張受容体は気管支収縮を知らせる。胸壁の筋紡錘は、呼吸筋の伸張と緊張を知らせるものである。したがって、高炭酸ガス血症（英語版）につながる換気不良、肺の間質性浮腫（ガス交換の障害）につながる左心不全、気管支攣縮（気流の制限）につながる喘息、および呼吸筋の非効率な動作につながる筋肉疲労はすべて、呼吸困難の感覚の原因となる可能性がある[23][要ページ番号]。

遠心性信号は、呼吸筋に下降する運動神経信号である。呼吸筋の中で最も重要なのは横隔膜である。その他の呼吸筋には、外肋間筋（英語版）と内肋間筋、腹筋、副呼吸筋がある[25]。

脳は換気に関する豊富な求心性情報を受け取ると、遠心性信号によって決定される現在の呼吸レベルと比較することができる。呼吸のレベルが身体の状態に対して不適切な場合、呼吸困難が生じる可能性がある。また、呼吸困難には心理的な要素もあり、そのような状況で呼吸を意識しても、呼吸困難の典型的な苦痛を感じない人もいる[23][要ページ番号]。

診断

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初期アプローチは、蘇生のABC、すなわち気道（Airway）、呼吸（Breathing）、循環（Circulation）（英語版）の評価から始まり[注釈 1]、病歴聴取と身体診察を行う[2]。

重大な重症度を示す徴候や症状には、低血圧、低酸素血症、気管偏位（英語版）、意識レベルの変化、循環動態不安定な不整脈、吸気時喘鳴（英語版）、陥没呼吸、チアノーゼ、前傾で肩で息をしている状態（三脚位、tripod position）（英語版）、呼吸補助筋（胸鎖乳突筋、斜角筋）への顕著な依存、呼吸音の消失などがある[12]。

呼吸困難の程度を定量化するために、多くの尺度が用いられている[26]。主観的に1から10までの尺度で評価し、その数値に関連する記述子を付けることもある（修正ボルグスケール（英語版））[26]。

MRC息切れスケール

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修正MRC息切れスケール[27]
グレード 息切れの程度
0 激しい運動をしたときだけ息切れがある
1 平坦な道を早足で歩く，あるいはゆるやかな 上り坂を歩くときに息切れがある
2 息切れがあるので，同年代の人よりも平坦な 道を歩くのが遅い，

あるいは平坦な道を自分 のペースで歩いているとき，息切れのために 立ち止まることがある

3 平坦な道を約100m，あるいは数分歩くと息 切れのため立ち止まる
4 息切れがひどく家から出られない，あるいは 衣服の着替えをするときにも息切れがある

MRC息切れスケールは、呼吸困難が生じる状況や重症度に基づき5段階の呼吸困難を提案するものである[28]。国際的に普及している呼吸困難の評価尺度であり、日本でも改訂版の修正MRC息切れスケールが近年多くのガイドラインに取り入れられてきているが、学会やガイドライン間で訳に違いがあるため、どの日本語版を用いるべきかで臨床現場に混乱が生じてもいる[29]。

ヒュー・ジョーンズ分類

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ヒュー・ジョーンズ分類
グレード 息切れの程度
Ⅰ 同年代の健常者と同様の生活・仕事ができ、階段も健常者なみにのぼれる
Ⅱ 歩行は同年代の健常者並にできるが、階段の上り下りは健常者なみにできない
Ⅲ 健常者なみに歩けないが、自分のペースで1km（または1マイル）程度の歩行が可能
Ⅳ 休みながらでなければ50m以上の歩行が不可能
Ⅴ 会話や着物の着脱で息がきれ、外出ができない

日本で古くから利用されているものに、ヒュー・ジョーンズ分類（Hugh-Jones分類）がある[30][31]が、そもそもFletcherらが使っていた[30]ものなので、名称に疑義があるために国際的に通用しない分類であり、MRCスケールの使用が推奨されるようになってきている[29]。

血液検査

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呼吸困難の原因を特定するために、多くの検査項目が参考になることがある。Dダイマーは、リスクの低い人の肺塞栓症を除外するのに有用であるが、呼吸困難につながる多くの疾患で陽性となる可能性があるため、陽性であってもあまり参考にならない[15]。脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）の低値は鬱血性心不全を除外するのに効果があるが、高値は診断を支持するが、高齢、腎不全、急性冠症候群、大きな肺塞栓による可能性もある[15]。

画像診断

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胸部X線撮影（英語版）は、気胸、肺水腫、肺炎の確認または除外に有用である[15]。放射線造影剤（英語版）を静脈内投与するスパイラルCTは、肺塞栓症の評価に選択される画像検査である[15]。

治療

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呼吸困難の主な治療は、その根本的な原因に向けられる[6]。 低酸素症の患者には追加の酸素補給が有効であるが、血中酸素飽和度が正常な患者には効果がない[4][32]。

理学療法

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理学療法による介入も有益である[33]。神経／神経筋異常がある人は、換気に必要な肋間筋、腹筋および／またはその他の筋肉が弱いか麻痺しているために呼吸困難がある[34]。この集団に対するいくつかの理学療法介入には、積極的咳嗽補助[35]、息継ぎなどの換気量の増強[36]、体位と換気パターンに関する教育[37]、呼吸促進の動作戦略[36]などがある。呼吸器リハビリテーション（英語版）は、COPD患者など一部の人の症状を緩和することはあるが、基礎疾患を治癒することはない[38][39]。顔面への扇風機療法（手持ちの小型扇風機を顔に向ける）は、がんを含むさまざまな進行性疾患の患者の呼吸困難を緩和することが示されている[40]。その作用機序は三叉神経への刺激と考えられている。

緩和医療

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全身投与の即放型オピオイドは、がんおよびがん以外の原因による呼吸困難の症状の重症度を迅速に軽減するのに有効である[4][41]。長時間作用型/徐放型オピオイドは、緩和領域における呼吸困難の予防/治療継続のためにも用いられる。ミダゾラム、ネブライザーによるオピオイド、混合ガスの使用、認知行動療法を推奨するエビデンスはまだない[42]。

非薬物療法的手法

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非薬理学的介入（英語版）は呼吸困難の管理に重要な手段となる[20]。潜在的に有益なアプローチとしては、心理社会的（英語版）問題（不安、抑うつなど）の積極的な管理、および自己管理戦略の実施、例えば、身体的および精神的リラックス法（英語版）、ペーシング法、エネルギー節約法、呼吸制御エクササイズの学習、健康教育などがある[20]。扇風機の使用はおそらく有益と思われる[20]。認知行動療法も有益かもしれない[20]。

薬物療法

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重度、慢性、または制御不能な呼吸困難のある人には、呼吸困難を治療するための非薬理学的アプローチを薬物と併用することがある。呼吸困難の原因となっているがんを持つ患者に対しては、オピオイド、ベンゾジアゼピン、酸素、ステロイドなどの薬物療法が提案されている[20]。最近のシステマティック・レビューおよびメタアナリシスでは、オピオイドは進行がん患者の治療において必ずしも高い有効性と関連していないことがわかった[43][44]。

薬による副作用や有害作用と、薬による改善の可能性のバランスを、薬を処方する前に慎重に検討する必要があることを確認する[20]。がん患者の緩和ケアにおいて、副腎皮質ホルモンの全身投与はよく行われているが、成人がん患者におけるこのアプローチの有効性と潜在的な有害作用は十分に研究されていない[20]。

疫学

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米国では、救急外来を受診する人の3.5％が呼吸困難を主な原因としている。このうち約51％が入院し、13％が1年以内に死亡している[45]。入院患者の最大27％が呼吸困難を発症し[46]、死にゆく患者では75％が呼吸困難を経験するという研究もある[23] [要ページ番号]。急性呼吸困難は、姑息的治療を要する人が救急外来を訪れる最も多い理由である[4] 。進行がんの成人の最大70％も呼吸苦を呈する[20]。

語源・発音

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呼吸困難を意味する英語のdyspneaはラテン語のdyspnoea、ギリシャ語のdyspnoiaに由来し、文字通り「呼吸の乱れ」を意味する[12][47]。その結合辞（dys- + -pnea）は、機能障害dysfunction（dys- + function）や無呼吸 apnea（a- + -pnea）といった他の医学英語でおなじみである。医学英語での最も一般的な発音は、 [dɪspˈniːə] disp-NEE-əで、pが発音され、niː音節が強く発音（英語版）される。しかし、pnのpが黙字である発音（pneumo-も同様）は一般的であり（[dɪsˈniːə] または [ˈdɪsniə] ）[48]、 また、最初に強音節があるもの（[ˈdɪspniə] or [ˈdɪsniə] ）もある[48]。

英語では、医学でよく用いられる様々な"-pnea"を接尾辞とする単語は、niːの音節とその前の音節のどちらが強調されるかについて、一つの明確なパターンに従っていない。pは通常発音されるが、単語によっては黙字となることがある。以下の照合表は、主要な辞書がどのように発音・表記しているかを示したものである（あまり用いられない表記は省略）。

分類 医学用語 結合辞 主要辞書における主な発音
良い　good 正常呼吸（英語版） eu- + -pnea [juːpˈniːə] yoop-NEE-ə[49][50][48][51]
悪い　bad 呼吸困難 dys- + -pnea [dɪspˈniːə] disp-NEE-ə,[50][51][52] [ˈdɪspniə] DISP-nee-ə[49][48]
速い　ast 頻呼吸（英語版） tachy- + -pnea [ˌtækɪpˈniːə] TAK-ip-NEE-ə[49][50][48][51][52]
遅い　brady 徐呼吸（英語版） brady- + -pnea [ˌbreɪdɪpˈniːə] BRAY-dip-NEE-ə[50][48][51]
坐位の　upright 起坐呼吸（英語版） ortho- + -pnea [ɔːrˈθɒpniə] or-THOP-nee-ə,[50][48][52][49]:audio [ɔːrθəpˈniːə] or-thəp-NEE-ə[48][49]:print
仰臥位の　supine 扁平呼吸（英語版） platy- + -pnea [pləˈtɪpniə] plə-TIP-nee-ə[49][50]
前屈みの　bent over 前屈呼吸苦（英語版） bend + -o- + -pnea [bɛndˈɒpniə] bend-OP-nee-ə
過度の　excessive 過呼吸 hyper- + -pnea [ˌhaɪpərpˈniːə] HY-pərp-NEE-ə[49][50][48][51]
不十分な　insufficient 呼吸低下（英語版） hypo- + -pnea [haɪˈpɒpniə] hy-POP-nee-ə,[49][50][51][52] [ˌhaɪpəpˈniːə] high-pəp-NEE-ə[48][51]
欠落した　absent 無呼吸 a- + -pnea [ˈæpniə] AP-nee-ə,[49][50][48][51][52]:US [æpˈniːə] ap-NEE-ə[48][51][52]:UK

脚注

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[脚注の使い方]

注釈

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  1. ^ 一般的な蘇生のアプローチは2023年現在はC、A、Bの順に変わってきているが、呼吸を原因とした急変に対する優先度はA、B、Cで良いであろう。

出典

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参考文献

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  • medtoolz『レジデント初期研修資料　内科診療ヒントブック』（改訂第2版）オーム社、2012年11月25日。ISBN 9784274069048。 
  • Paul L. Marino 著、稲田英一 訳『ICUブック』（第4版）メディカルサイエンスインターナショナル、2015年11月30日。ISBN 4895928314。 

関連項目

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外部リンク

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