コンテンツにスキップ

英文维基 | 中文维基 | 日文维基 | 草榴社区

「硬膜外麻酔」の版間の差分

出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』
履歴の双方向閲覧
← 古い編集新しい編集 →
削除された内容 追加された内容
ビジュアルウィキテキスト
m Botによる: {{Normdaten}}を追加
微修正
(4人の利用者による、間の45版が非表示)
1行目: 1行目:

[[ファイル:Epidural.JPG|250px|thumb|]]
{{Infobox medical intervention|Name=硬膜外麻酔|image=Epidural.JPG|alt=|caption=腰部硬膜外[[カテーテル]]を挿入直後の状態。挿入部位は[[ヨードチンキ]]で消毒されており、[[創傷被覆材]](ドレッシング)はまだ貼られていない。カテーテルの軸に沿って深さを示すマーク(縞模様)がある。|ICD10=|ICD9={{ICD9proc|03.90}}|MeshID=D000767|OPS301={{OPS301|8-910}}|MedlinePlus=|OtherCodes=}}'''硬膜外麻酔'''（こうまくがいますい、{{Lang-en-short|epidural anesthesia}}、{{Lang|en|epidural}}）とは、[[脊髄]]の[[硬膜]]の外側に麻酔薬を投与することによる[[局所麻酔]]の一種である。'''硬膜外ブロック'''({{Lang-en-short|epidural block}})とも表記され、同義語ではあるが、[[ペインクリニック]]では硬膜外ブロックと表記されることが多い。 医療従事者からはepiduralを略して「エピ」と呼ばれる事もある。
'''硬膜外麻酔'''（こうまくがいますい、{{Lang-en-short|epidural anesthesia}}、{{Lang|en|epidural}}）とは、[[局所麻酔]]の一つ。
[[脊髄硬膜外腔]]に[[局所麻酔薬]]や[[オピオイド]]を投与することにより、[[周術期]]の[[鎮痛]]を得るものである。[[脊髄くも膜下麻酔]]、[[全身麻酔]]、[[鎮静]]と併用されることが多い。[[カテーテル]]を留置して手術中と術後の鎮痛に使用される<ref>{{Cite web |title=硬膜外麻酔と鎮痛 |url=https://www.nysora.com/ja/%E3%83%88%E3%83%94%E3%83%83%E3%82%AF/%E7%89%B9%E5%AE%9A%E3%81%AE%E5%A4%96%E7%A7%91%E7%9A%84%E5%87%A6%E7%BD%AE%E3%81%AE%E3%81%9F%E3%82%81%E3%81%AE%E5%B1%80%E6%89%80%E9%BA%BB%E9%85%94/%E8%85%B9%E9%83%A8/%E7%A1%AC%E8%86%9C%E5%A4%96%E9%BA%BB%E9%85%94%E9%8E%AE%E7%97%9B/ |website=NYSORA |date=2018-09-18 |access-date=2023-02-05 |language=ja}}</ref>。[[無痛分娩]]の際にも行われる。ペインクリニックでは局所麻酔薬以外に[[ステロイド系抗炎症薬|ステロイド]]が用いられることもある<ref>{{Cite journal|last=Cohen|first=Steven P.|last2=Bicket|first2=Mark C.|last3=Jamison|first3=David|last4=Wilkinson|first4=Indy|last5=Rathmell|first5=James P.|date=2013|title=Epidural steroids: a comprehensive, evidence-based review|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23598728/|journal=Regional Anesthesia and Pain Medicine|volume=38|issue=3|pages=175–200|doi=10.1097/AAP.0b013e31828ea086|issn=1532-8651|pmid=23598728}}</ref>。カテーテル留置には[[ツーイ針]]と呼ばれる鈍針が用いられる。1987年、[[昭和天皇]]が腹部手術を受けた際、硬膜外麻酔が行われ、日本における硬膜外麻酔普及の端緒となった<ref name=":5">{{Cite web |title=教室の沿革 {{!}} 東大麻酔科 |url=https://www.ut-anes.org/%e6%95%99%e5%ae%a4%e3%81%ae%e6%b2%bf%e9%9d%a9/ |website=www.ut-anes.org |date=2020-12-20 |access-date=2023-03-06 |language=ja |archive-date=2023-03-06 |archive-url=https://web.archive.org/web/20230306084003/https%3A%2F%2Fwww.ut-anes.org%2F%25E6%2595%2599%25E5%25AE%25A4%25E3%2581%25AE%25E6%25B2%25BF%25E9%259D%25A9%2F}}</ref>。
硬膜外腔に[[局所麻酔]]薬や[[オピオイド]]を投与することにより、鎮痛を得るものである。単独あるいは[[脊髄くも膜下麻酔]]、[[全身麻酔]]と併用される。手術中の鎮痛の他、カテーテルを留置して術後鎮痛に使用される<ref name="周術期管理チームテキスト">周術期管理チームテキスト 第3版, 公益社団法人 日本麻酔科学会(発行), 2016年8月10日発行</ref>。

== 解説 ==
'''硬膜外麻酔'''は、脊髄またはその近傍の[[神経繊維|神経線維]]を介した信号の伝達を遮断することにより、痛みを含む感覚を喪失させる。そのために必要な薬剤の[[投与経路]]が硬膜外投与({{Lang-en-short|epidural administration}})である。'''硬膜外投与'''とは脊髄周囲の[[硬膜外腔]]に薬剤を注入する[[投与経路]]である。英語の硬膜外、epiduralは[[古代ギリシア語|古代ギリシャ語]]のἐπί「上」 + [[硬膜]]<nowiki/>dura materに由来する<ref name="OED">{{Cite OED|term=Epidural|access-date=1 November 2020}}</ref>。この投与経路は、[[局所麻酔薬]]、[[鎮痛剤]]だけでなく、[[造影剤]]などの診断薬、[[糖質コルチコイド|グルココルチコイド]]などの薬剤を投与するためにも用いられる。硬膜外投与では、硬膜外腔にカテーテルを留置し、治療期間中はその場所に留置され続ける。意図的な硬膜外投与の技術は、1921年にスペインの軍医{{仮リンク|フィデル・パジェス|en|Fidel Pagés}}によって初めて報告された。

硬膜外麻酔は[[出産]]や[[手術]]の際の痛みのコントロールによく用いられる。米国では、出産の50％以上に硬膜外麻酔が用いられている。この技術は、出産や手術中の[[疼痛|痛み]]を緩和するために、口や[[点滴静脈注射|静脈路]]から鎮痛剤を投与するよりも効果的で安全であると考えられている。硬膜外注射は、脊髄の炎症性疾患等の治療のために[[ステロイド系抗炎症薬|ステロイド]]を投与するために用いられることもある。重度の出血性疾患、血小板の少ない人、注射予定部位の近くに感染がある場合には推奨されない。硬膜外投与による重篤な合併症はまれだが、不適切な投与による問題や、投与された薬の副作用は起こり得る。硬膜外注射の最も一般的な合併症は、出血、[[頭痛]]、不十分な疼痛コントロールなどである。出産時の硬膜外鎮痛は、分娩時の母親の運動能力にも影響を与える可能性がある。非常に大量の麻酔薬や鎮痛剤を投与した場合、[[低換気|呼吸抑制]]が起こることがある。

硬膜外注射は脊椎のどの部位でも可能だが、一般的なのは、[[胸椎]]または[[腰椎]]である。投与部位によって、影響を受ける[[神経]]が異なるため、痛みが遮断される部位が決まる。硬膜外カテーテルは、骨と靭帯の間に針を通し、[[硬膜]]に穴を開けないように[[硬膜外腔]]に送り込む。硬膜外腔への留置を確認するために、生理食塩水や空気を用いることがある。また、[[透視室|X線透視]]で注入部位を直接撮影し、正しい位置にあることを確認することもある。一旦留置されたカテーテルからは、薬剤が1回または複数回に分けて投与されることもあれば、一定期間にわたって持続的に注入されることもある。硬膜外カテーテルは、適切に留置された場合、数日間挿入されたままになることがあるが、通常、より侵襲性の低い投与方法（経口投与など）を用いることが可能となれば抜去される。


== 適応 ==
== 適応 ==
[[ファイル:EDK_Pump_1.jpg|サムネイル|硬膜外注入ポンプにオピオイド（{{仮リンク|スフェンタニル|en|sufentanil}}）と麻酔薬（[[ブピバカイン]]）を入れ、施錠した状態で使用する。]]
全身と顔面を除くすべての手術および疼痛を取り除くために使われる。特に手術後や分娩中の疼痛に対してよく使われる<ref name="year note 2015">イヤーノート2015 メディックメディア発行 ISBN 978-4896325102</ref>。
[[妊娠高血圧症候群]]の経膣分娩の際には、除痛ではなく血圧を下げる目的で硬膜外麻酔を実施することがある。


=== 出産時の疼痛緩和（無痛分娩） ===
== 禁忌<ref name="周術期管理チームテキスト"/> ==
[[無痛分娩]]では硬膜外麻酔が、よく用いられる<ref>{{Cite journal|last=Schrock|first=SD|last2=Harraway-Smith|first2=C|date=1 March 2012|title=Labor analgesia|journal=American Family Physician|volume=85|issue=5|pages=447–54|accessdate=vanc|PMID=22534222}}</ref>。 これは通常、[[局所麻酔薬]]と[[オピオイド]]を硬膜外注射するもので日本の医療従事者からはepiduralを略して「エピ」と呼ばれる事もある。英語圏ではepidural analgesiaのうち、単にepiduralと呼ばれることも多い。硬膜外麻酔は、経口または静脈内からのオピオイドや出産における他の一般的な鎮痛方法よりも効果的である<ref name="Anim-Somuah2018">{{Cite journal|year=2018|title=Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour|journal=The Cochrane Database of Systematic Reviews|volume=2018|issue=5|pages=CD000331|DOI=10.1002/14651858.CD000331.pub4|PMID=29781504|PMC=6494646}}</ref>。 硬膜外麻酔投与後、妊婦は痛みを感じないかもしれない（日本語の「無痛」という言葉が示すように必ずしも無痛ではない）が、圧迫感はあるかもしれない<ref>{{Cite journal|last=Buckley|first=Sarah|date=2014-01-24|title=Epidurals: risks and concerns for mother and baby|url=http://sarahbuckley.com/epidurals-risks-and-concerns-for-mother-and-baby#ref|journal=Midwifery Today with International Midwife|issue=81|pages=21–3, 63–6|publisher=Mothering No.133|accessdate=April 18, 2014|PMID=17447690}}</ref>。
=== 絶対的禁忌 ===
* 患者の協力が得られない場合
* 穿刺部位の皮膚に感染がある場合
* 頭蓋内圧が亢進している場合


硬膜外鎮痛は、静脈内鎮痛や経口鎮痛と比較して、より安全で効果的な陣痛の緩和方法と考えられている。硬膜外鎮痛と[[経口]][[オピオイド|麻薬]]を比較した研究の2018年の[[コクラン (組織)|コクラン]]レビューでは、硬膜外鎮痛の利点として、より良い鎮痛効果、新生児にオピオイド拮抗薬であるナロキソンを用いる例が少ないこと（硬膜外麻酔が行われなかった場合、[[オピオイド]]が使われることがあり、母体から胎児に移行して[[呼吸抑制]]を惹起する）、母親の過呼吸のリスクが減少することなどが挙げられた<ref name="Anim-Somuah2018">{{Cite journal|year=2018|title=Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour|journal=The Cochrane Database of Systematic Reviews|volume=2018|issue=5|pages=CD000331|DOI=10.1002/14651858.CD000331.pub4|PMID=29781504|PMC=6494646}}</ref>。硬膜外麻酔の欠点としては、{{仮リンク|胎児仮死|en|Fetal distress}}による[[帝王切開]]件数の増加、陣痛の遷延、{{仮リンク|子宮収縮|en|Uterine contraction}}を促すための[[オキシトシン]]の必要性の増加、低血圧や筋力低下のリスク増加、発熱などがあった<ref name="Anim-Somuah2018" />。しかし、同レビューでは、帝王切開分娩率全体には差がなく、出生直後に新生児への悪影響があるというエビデンスもなかった。さらに、硬膜外麻酔を用いても、長期的な腰痛の発生は変わらなかった<ref name="Anim-Somuah2018" />。硬膜外麻酔の合併症はまれだが、母体には頭痛、めまい、呼吸困難、痙攣などが生じる可能性はある。胎児には徐脈、体温調節能力低下、母体に投与された薬物への暴露の可能性がある<ref>{{Cite web |title=Anesthesia |url=http://search.credoreference.com/content/entry/hupwh/anesthesia/0?searchId=9b195ee2-c732-11e3-b874-0aea1e3b2a47&result=1 |publisher=Harvard University Press |access-date=April 18, 2014}}</ref>。
=== 相対的禁忌 ===
* 感染症、敗血症がある場合
* 出血や脱水で循環血液量が減少している場合
* 出血傾向がある場合、あるいは抗凝固薬・抗血小板薬が投与されている場合: 血小板数が8万/mm3以上あれば穿刺可能であるが、5万〜8万/mm3の時は十分な検討が必要である。5万/mm3以下では硬膜外麻酔を行わない。[[プロトロンビン時間]]はINRが1.5以下、活性化部分トロンボプラスチン時間は正常範囲内が穿刺可能の目安である。


硬膜外麻酔が母体に投与される時間による転帰の全体的な差はなく<ref name="Cochrane2014">{{Cite journal|date=October 9, 2014|title=Early versus late initiation of epidural analgesia for labour.|journal=The Cochrane Database of Systematic Reviews|volume=10|issue=10|pages=CD007238|DOI=10.1002/14651858.CD007238.pub2|PMID=25300169}}</ref>、特に帝王切開率、器具による補助が必要な出産、陣痛の持続時間には変化がない。また、新生児の[[アプガー指数|アプガースコア]]も硬膜外投与開始時期が分娩初期と後期で変化はない<ref name="Cochrane2014" />。低用量の外来での硬膜外ブロック以外の硬膜外麻酔は、分娩中の母親の運動能力にも影響を与える。歩行や体位変換などの動作は、陣痛の快適性を向上させ、合併症のリスクを減少させるのに役立つことがある<ref name="Lothian2009">{{Cite journal|year=2009|title=Safe, healthy birth: what every pregnant woman needs to know|journal=J Perinat Educ|volume=18|issue=3|pages=48–54|DOI=10.1624/105812409X461225|PMID=19750214|PMC=2730905}}</ref>。
== 部位 ==
主に胸椎、腰椎でよく使われる。穿刺部はヤコビー線や第7頸椎を基準に決定する<ref name="year note 2015"/>。


== 薬剤 ==
=== 周術期の鎮痛 ===
硬膜外鎮痛は、経口ないし全身投与の[[オピオイド]]を用いる必要性を減少させ<ref name="Block2003">{{Cite journal|year=2003|title=Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta-analysis|journal=JAMA|volume=290|issue=18|pages=2455–63|DOI=10.1001/jama.290.18.2455|PMID=14612482}}</ref>、術後の呼吸器合併症、胸部感染症<ref name="Ballantyne1998">{{Cite journal|year=1998|title=The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomized, controlled trials|journal=Anesth Analg|volume=86|issue=3|pages=598–612|DOI=10.1097/00000539-199803000-00032|PMID=9495424|postscript=6}}</ref>、[[輸血]]の必要性<ref name="Allman1038" />、[[心筋梗塞]]のリスクを低減するなど、手術後にいくつかの利益をもたらすことが証明されている<ref name="Beattie2001">{{Cite journal|year=2001|title=Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis|journal=Anesth Analg|volume=93|issue=4|pages=853–8|DOI=10.1097/00000539-200110000-00010|PMID=11574345}}</ref>。手術後に全身性鎮痛薬の代わりに硬膜外鎮痛薬を用いると、交感神経系の遮断により、全身性オピオイド療法で起こる腸の運動低下が起こりにくい<ref name="Allman1038">{{Cite book |title=Oxford handbook of anaesthesia |publisher=Oxford University Press |year=2006 |isbn=978-0-19-856609-0 |location=Oxford |page=1038}}</ref><ref name="Gendall">{{Cite journal|year=2007|title=The effect of epidural analgesia on postoperative outcome after colorectal surgery|journal=Colorectal Disease|volume=9|issue=7|pages=584–98; discussion 598–600|DOI=10.1111/j.1463-1318.2007.1274.x|PMID=17506795}}</ref>。[[脊髄くも膜下麻酔]]が用いられる手術には、下腹部手術、下肢手術、心臓手術{{Efn|日本では心臓手術への脊髄くも膜下麻酔は稀だが、インドなどでは、全身麻酔と併用されることがある。}}、会陰手術などがある<ref name="Allman1038" /><ref>{{Cite journal|last=Guay|first=Joanne|last2=Kopp|first2=Sandra|date=2019-03-01|title=Epidural analgesia for adults undergoing cardiac surgery with or without cardiopulmonary bypass|journal=The Cochrane Database of Systematic Reviews|volume=2019|issue=3|pages=CD006715|DOI=10.1002/14651858.CD006715.pub3|ISSN=1469-493X|PMID=30821845|PMC=6396869}}</ref><ref>{{Cite journal|last=Salicath|first=Jon H.|last2=Yeoh|first2=Emily Cy|last3=Bennett|first3=Michael H.|date=2018-08-30|title=Epidural analgesia versus patient-controlled intravenous analgesia for pain following intra-abdominal surgery in adults|url=|journal=The Cochrane Database of Systematic Reviews|volume=8|issue=10|pages=CD010434|DOI=10.1002/14651858.CD010434.pub2|ISSN=1469-493X|PMID=30161292|PMC=6513588}}</ref> 。
* [[リドカイン]]、[[メピバカイン]]、ロピバカイン、[[ブピバカイン]]などの局所麻酔薬や[[フェンタニル]]など<ref name="year note 2015"/>の[[麻薬]]。
* また、硬膜外麻酔には局所麻酔薬のほか、[[オピオイド]]を投与することもできる。手術後の硬膜外鎮痛に局所麻酔薬と併用される。[[モルヒネ]]は効果の発現は40分後と遅いが、持続は12〜20時間と長い。[[フェンタニル]]は投与後5分で効果が発現するが、持続は約2時間と短い。どちらも副作用として、呼吸抑制、悪心・嘔吐、掻痒感がある<ref name="周術期管理チームテキスト"/>。


== 方法 ==
=== その他の適応 ===
[[硬膜外腔]]への[[ステロイド系抗炎症薬|ステロイド]]注射は、[[椎間板ヘルニア]]、{{仮リンク|椎間板変性症|en|Degenerative disc disease}}、[[腰部脊柱管狭窄症|脊柱管狭窄症]]などの疾患による{{仮リンク|神経根症|en|Radiculopathy}}や[[炎症]]の治療に用いられることもある<ref name="episteroid">{{Cite journal|last=Schneider|first=Byron|last2=Zheng|first2=Patricia|last3=Mattie|first3=Ryan|last4=Kennedy|first4=David J.|date=2 August 2016|title=Safety of epidural steroid injections|journal=Expert Opinion on Drug Safety|volume=15|issue=8|pages=1031–1039|accessdate=vanc|DOI=10.1080/14740338.2016.1184246|PMID=27148630}}</ref>。ステロイド投与による合併症のリスクは低く、合併症は通常軽微である。特定の薬物、投与量、および投与頻度は、合併症のリスクおよび重症度に影響を及ぼす。硬膜外ステロイド投与の合併症は、他の方法で投与されたステロイドの副作用と同様であり、特に2型糖尿病の患者では、通常より血糖が上昇することがある<ref name="episteroid" />。[[硬膜外血液パッチ]]は、少量の自己血を硬膜外腔に注入するものである。これは硬膜の穴や漏れを塞ぐ方法として行われる<ref name="auto">{{Citation|title=Epidural Blood Patch|last=Tubben|first=Robert E.|last2=Murphy|first2=Patrick B.|date=2018|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482336/|journal=StatPearls|publisher=StatPearls Publishing|pmid=29493961|access-date=2018-10-31|name-list-style=vanc}}</ref>。注入された血液は穿刺部位で凝固し、漏れを塞いで髄液圧を制御する<ref>{{Cite journal|last=Nath|first=Gita|last2=Subrahmanyam|first2=Maddirala|date=2011|title=Headache in the parturient: Pathophysiology and management of post-dural puncture headache|url=http://www.joacc.com/text.asp?2011/1/2/57/93988|journal=Journal of Obstetric Anaesthesia and Critical Care|volume=1|issue=2|pages=57|language=en|DOI=10.4103/2249-4472.93988|ISSN=2249-4472}}</ref>。この手技は硬膜外麻酔の約1.5％に生じる{{仮リンク|硬膜穿刺後頭痛|en|Post-dural-puncture headache}}すなわち硬膜穿刺による[[脳脊髄液]]の漏れを治療するために用いられることがある<ref name=":0">{{Cite journal|date=2010|title=Epidural analgesia for labor: Current techniques|journal=Local and Regional Anesthesia|volume=3|pages=143–53|DOI=10.2147/LRA.S10237|PMID=23144567|PMC=3417963}}</ref>。α2作動薬の一種であり、鎮痛・鎮静作用も持つ[[クロニジン]]は硬膜外投与にはほとんど用いられていないが、産痛緩和については多くの研究がある<ref name="Patel1996">{{Cite journal|year=1996|title=Epidural clonidine: a review of its pharmacology and efficacy in the management of pain during labour and postoperative and intractable pain|journal=CNS Drugs|volume=6|issue=6|pages=474–497|DOI=10.2165/00023210-199606060-00007}}</ref>。
側臥位または座位で膝を抱きかかえて背中を丸めさせ、[[棘突起]]間を拡大させた状態にして穿刺を行う<ref name="year note 2015"/>。硬膜外に局所麻酔薬を注入して薬の持続時間のみで終わる場合とカテーテルを入れて針を抜き持続的に局所麻酔薬を入れる場合とがある。


=== 穿刺法 ===
== 禁忌 ==
硬膜外麻酔は、ほとんどの状況で安全かつ効果的であると考えられている。硬膜外鎮痛は、注射部位付近の[[蜂巣炎]]や重度の凝固障害などの合併症がある人には禁忌である<ref name=":0">{{Cite journal|date=2010|title=Epidural analgesia for labor: Current techniques|journal=Local and Regional Anesthesia|volume=3|pages=143–53|DOI=10.2147/LRA.S10237|PMID=23144567|PMC=3417963}}</ref>。場合によっては、血小板が少ない人、[[頭蓋内圧]]の上昇、または心拍出量の低下がある人にも禁忌である<ref name=":0" />。疾患が進行するリスクがあるため、既存の進行性の神経学的疾患がある人にも禁忌とされる可能性がある<ref name=":0" />。大動脈弁や僧帽弁の狭窄などの一部の心臓疾患も、低血圧や{{仮リンク|循環血液量減少|en|Hypovolemia}}と同様に硬膜外麻酔の相対禁忌である<ref name=":0" />。[[抗凝固薬]]を投与されている人には、合併症のリスクが高まるため、一般に硬膜外麻酔は行われない<ref name="episteroid" />。
棘間の中心部から刺入する正中法と、正中より側方から刺入する傍正中法がある。


== リスクと合併症 ==
[[棘突起]]間のスペースの広い腰部などでは正中法が、スペースの狭い上胸部などでは傍正中法が用いられることが多い<ref name="標準麻酔科学">標準麻酔科学 第7版, 稲田 英一・森崎 浩・西脇 公俊(編集), 株式会社 医学書院(発行), 2018年3月1日発行</ref>。
局所麻酔薬は、痛みの信号を伝える神経を遮断するだけでなく、他の信号を伝える神経も遮断することがあるが、[[感覚神経]]線維は[[運動神経]]線維よりも局所麻酔薬の作用に敏感である。このため、通常は運動神経を遮断して運動麻痺を生じることなく、十分な疼痛制御が可能である。投与される薬物および用量によって、効果は数分しか続かないこともあれば、数時間続くこともある<ref>{{Cite journal|date=February 1979|title=The effect of local anesthetic agents on afferent and motor nerve impulses in the frog|journal=Archives Internationales de Pharmacodynamie et de Therapie|volume=237|issue=2|pages=255–66|PMID=485692}}</ref>。このように、硬膜外麻酔は、筋力にさほど影響を与えずに疼痛制御を行うことが可能である。例えば、硬膜外麻酔により持続的な鎮痛が行われている陣痛中の女性は、運動能力に障害がない場合がある。薬物の大量投与は、副作用を引き起こしやすい<ref name=":1">{{Cite journal|date=October 2011|title=Procedural sedation: A review of sedative agents, monitoring, and management of complications|journal=Saudi Journal of Anaesthesia|volume=5|issue=4|pages=395–410|DOI=10.4103/1658-354X.87270|PMID=22144928|PMC=3227310}}</ref>。一部の薬物を非常に大量に投与すると、呼吸を司る{{仮リンク|肋間筋|en|Intercostal muscles}}と胸部[[横隔膜]]が麻痺し、[[低換気|呼吸抑制]]または[[無呼吸|停止]]に至る可能性がある。また、心臓への交感神経入力が失われ、心拍数と血圧が著しく低下することもある<ref name=":1" />。 肥満の人、{{仮リンク|妊娠出産歴|en|Gravidity and parity}}のある人、[[オピオイド]]の使用歴のある人、または{{仮リンク|頸管拡張|en|Cervical dilation}}が7&nbsp;cm以上の人は、疼痛管理が不十分となるリスクがより高い<ref name="Agaram2009">{{Cite journal|date=January 2009|title=Inadequate pain relief with labor epidurals: a multivariate analysis of associated factors|journal=Int J Obstet Anesth|volume=18|issue=1|pages=10–4|DOI=10.1016/j.ijoa.2007.10.008|PMID=19046867}}</ref>。


投与中に誤って硬膜を穿刺すると、脳脊髄液が[[硬膜外腔]]に漏れ、{{仮リンク|硬膜穿刺後頭痛|en|Post-dural-puncture headache}}を引き起こすことがある<ref name="Allman20">{{Cite book |title=Oxford handbook of anaesthesia |publisher=Oxford University Press |year=2006 |isbn=978-0-19-856609-0 |location=Oxford |page=20}}</ref>。 これは硬膜外注射を受ける約100人に1人の割合で発生する。このような頭痛は、重篤で数日、まれに数週間から数ヵ月続くことがあり、髄液圧の低下によって起こる。軽度の硬膜穿刺後頭痛は[[カフェイン]]と[[ガバペンチン]]で治療でき<ref name="Cochrane database 2015">{{Cite journal|last=Basurto|first=Ona|date=15 July 2015|title=Drugs for treating headache after a lumbar puncture|url=https://www.cochrane.org/CD007887/SYMPT_drugs-treating-headache-after-lumbar-puncture|journal=The Cochrane Database of Systematic Reviews|volume=2015|issue=7|pages=CD007887|publisher=The Cochrane Library|accessdate=16 November 2018|DOI=10.1002/14651858.CD007887.pub3|PMID=26176166|PMC=6457875}}</ref>、重度の頭痛は[[硬膜外血液パッチ]]で治療できるが、ほとんどの場合、時間とともに自然に消失する。頻度は低いが、より重篤な合併症として[[急性硬膜下血腫|硬膜下血腫]]と[[脳静脈洞血栓症]]がある。また、硬膜外カテーテルが誤ってくも膜下腔に入ることがまれにあるが、これは1000件に1件以下の割合で発生する。この場合、カテーテルから脳脊髄液が吸引できるため、誤留置の検出に用いる。この場合、カテーテルは抜去され、別の場所に再留置されるが、硬膜穿刺にもかかわらず液体が吸引されないことはある<ref name="Troop1992">{{Cite journal|year=2002|title=Negative aspiration for cerebral fluid does not assure proper placement of epidural catheter.|journal=AANA J|volume=60|issue=3|pages=301–3|PMID=1632158}}</ref>。硬膜穿刺が見落とされた場合、大量の麻酔薬が脳脊髄液に直接投与されることがある。この結果、高位ブロック、またはよりまれには、麻酔薬が脳幹に直接送達される全脊椎麻酔（全脊麻）が生じ、意識障害、ときには[[痙攣]]を引き起こすことがある<ref name="Troop1992" />。
==== 正中法 ====
穿刺部位を決定したら、左手の[[示指]]と[[中指]](もしくは[[示指]]と[[母指]])で棘上靭帯を固定する。その後、棘上靭帯上の中央で、棘間の中心に局所浸潤麻酔を行う。麻酔が効いてきたら右手で硬膜外針を把持し、硬膜外針のベーベルを患者の頭側に向け、皮膚にほぼ垂直に硬膜外針を刺入する。


硬膜外穿刺はまた、約30～50人に1人に発生する血性穿刺({{Lang-en-short|bloody tap}})などの出血関連の問題を引き起こすことがある<ref name="pmid22726899">{{Cite journal|year=2012|title=Soft catheters reduce the risk of intravascular cannulation during epidural block—a retrospective analysis of 1,117 cases in a medical center|journal=Kaohsiung J. Med. Sci.|volume=28|issue=7|pages=373–6|DOI=10.1016/j.kjms.2012.02.004|PMID=22726899|postscript=6}}</ref>。これは、硬膜外静脈が挿入中に針で偶発的に刺されたときに起こる。これはよくあることで、血液凝固が正常な人では通常問題視されない。血性穿刺による永続的な神経障害は極めて稀で、発生率は0.07％未満と推定されている<ref name="pmid9009940">{{Cite journal|year=1997|title=Incidence of neurologic complications related to thoracic epidural catheterization|journal=Anesthesiology|volume=86|issue=1|pages=55–63|DOI=10.1097/00000542-199701000-00009|PMID=9009940}}</ref>。ただし、[[血液凝固障害|凝固異常]]のある人は硬膜外血腫のリスクがあり、[[血小板減少症]]の人は予想以上に出血する可能性がある。2018年のコクランレビューでは、血小板減少症のある参加者に対する[[腰椎穿刺]]または硬膜外麻酔前の{{仮リンク|血小板輸血|en|Platelet transfusion}}の効果に関するエビデンスはなかった<ref name=":4" />。24時間以内の大手術関連の出血と、術後7日までの手術関連合併症が硬膜外麻酔の影響を受けるかどうかは不明である<ref name=":4">{{Cite journal|last=Estcourt|first=Lise J|last2=Malouf|first2=Reem|last3=Hopewell|first3=Sally|last4=Doree|first4=Carolyn|last5=Van Veen|first5=Joost|editor-last=Cochrane Haematological Malignancies Group|date=2018-04-30|title=Use of platelet transfusions prior to lumbar punctures or epidural anaesthesia for the prevention of complications in people with thrombocytopenia|journal=Cochrane Database of Systematic Reviews|volume=2018|issue=4|pages=CD011980|language=en|accessdate=2023-02-04|DOI=10.1002/14651858.CD011980.pub3|PMID=29709077|PMC=5957267}}</ref>。
==== 傍正中法 ====
高齢者、[[脊椎]]変形のある患者、[[胸椎]]中部での硬膜外麻酔を行う場合など、[[棘突起]]が重なり合い、正中からの硬膜外針の進行が困難な場合には良い適応である。目的の棘間の下部棘突起を確認し、棘突起の上部側方で、正中線の1〜1.5cm側方を刺入点とする。[[脊柱管]]の中心に向け、やや頭側に針を進める。


硬膜外投与のまれな合併症として、{{仮リンク|硬膜外膿瘍|en|Epidural abscess}}の形成（145,000人に1人）<ref name="ox">{{Cite web |url=http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/band159/b159-3.html |title=Epidurals and risk: it all depends |archive-url=https://web.archive.org/web/20120218151943/http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/band159/b159-3.html |archive-date=18 February 2012 |access-date=2023-02-04 |deadlinkdate=2023-02-04}}</ref>、[[急性硬膜外血腫|硬膜外血腫]]（168,000人に1人）<ref name="ox" />、1年以上症状が続く神経損傷（24万人に1人）<ref name="ox" />、[[対麻痺]]（25万人に1人）<ref name="Allman21">{{Cite book |title=Oxford handbook of anaesthesia |publisher=Oxford University Press |year=2006 |isbn=978-0-19-856609-0 |location=Oxford |page=21}}</ref>、{{仮リンク|くも膜炎|en|Arachnoiditis}}<ref name="Rice2004">{{Cite journal|date=January 2004|title=Obstetric epidurals and chronic adhesive arachnoiditis|journal=Br J Anaesth|volume=92|issue=1|pages=109–20|DOI=10.1093/bja/aeh009|PMID=14665562}}</ref>、そして死亡（10万人に1人）がある<ref name="Allman21" />。
=== 硬膜外腔の確認法 ===
いくつかあるが、代表的なのは抵抗消失法、懸滴法、触感法である。
*抵抗消失法：内筒を抜き生理食塩水を入れたシリンジに接続し、[[シリンジ]]を押しながら針を進めると硬膜外腔に達した時に急に抵抗がなくなる。
*懸滴法：内筒を抜き針の接続部に水滴(生理食塩水または[[局所麻酔薬]])をつけ、針を進めると、硬膜外腔に達した時に陰圧により水滴が引き込まれる。
*触感法: 針先が黄色靭帯を抜けて硬膜外腔に入った時の、貫通感を手に感じることで確認する方法。通常、抵抗消失法と併用される<ref name="周術期管理チームテキスト"/>。


=== テストドース ===
=== 薬剤特有の合併症 ===
硬膜外投与でよく使われる薬である[[ブピバカイン]]が偶発的に静脈に投与されると、興奮、神経過敏、口の周りのしびれ、[[耳鳴り]]、震え、[[めまい]]、かすみ目、[[痙攣]]のほか、中枢神経抑制、意識喪失、[[低換気|呼吸抑制]]、[[呼吸停止]]を起こすことがある。[[心停止]]からの死に至ることすらある<ref name="Rosenblatt2006">{{Cite journal|year=2006|title=Successful Use of a 20% Lipid Emulsion to Resuscitate a Patient after a Presumed Bupivacaine-related Cardiac Arrest|journal=Anesthesiology|volume=105|issue=7|pages=217–8|DOI=10.1097/00000542-200607000-00033|PMID=16810015}}</ref><ref name="Mulroy2002">{{Cite journal|last=Mulroy MF|year=2002|title=Systemic toxicity and cardiotoxicity from local anesthetics: incidence and preventive measures.|journal=Reg Anesth Pain Med|volume=27|issue=6|pages=556–61|DOI=10.1053/rapm.2002.37127|PMID=12430104}}</ref>。硬膜外腔に大量のオピオイドを投与すると、かゆみと呼吸抑制が起こることがある<ref name="Jacobson1988">{{Cite journal|year=1988|title=A dose-response study of intrathecal morphine: efficacy, duration, optimal dose, and side effects|journal=Anesthesia & Analgesia|volume=67|issue=11|pages=1082–8|DOI=10.1213/00000539-198867110-00011|PMID=3189898}}</ref><ref name="Wust1987">{{Cite journal|year=1987|title=Delayed respiratory arrest after epidural hydromorphone|journal=Anaesthesia|volume=42|issue=4|pages=404–6|DOI=10.1111/j.1365-2044.1987.tb03982.x|PMID=2438964}}</ref>。硬膜外への[[局所麻酔薬]]または[[オピオイド]]の投与後、尿意を催す感覚はしばしば著しく低下するか完全に消失する<ref name=":2">{{Cite journal|date=May 2009|title=Postoperative urinary retention: anesthetic and perioperative considerations|journal=Anesthesiology|volume=110|issue=5|pages=1139–57|DOI=10.1097/ALN.0b013e31819f7aea|PMID=19352147}}</ref>。このため、硬膜外注入の期間中は[[尿道カテーテル]]がしばしば留置される<ref name=":2" />。
硬麻針から[[局所麻酔薬]]を注入する時、あるいはカテーテルを留置した後は、まず少量の局所麻酔薬を試験的に注入する。これにより、カテーテルがくも膜下腔、あるいは血管内に迷入していないか確認できる。注入前には吸引して脳脊髄液や血液の逆流がないことを確認する。テストドースには20万倍希釈[[アドレナリン]]入りの1.5〜2%[[リドカイン]]、あるいは[[メピバカイン]]を用いる。2分以内に心拍数が20bpm以上増加し、血圧が上昇すれば血管内留置を疑う。速やかに感覚および運動麻痺が出現したら、くも膜下腔への注入を疑う<ref name="周術期管理チームテキスト"/>。


陣痛中に硬膜外鎮痛が行われる多くの女性では、子宮収縮を増強させるために[[オキシトシン]]も用いられる。出産時の硬膜外麻酔から2日後の授乳率を調べたある研究では、オキシトシンと併用した硬膜外鎮痛により、出産後2日目の授乳に対する母親のオキシトシンおよび[[プロラクチン]]の血中濃度が低下した。その結果、母乳の分泌量が減少した<ref name="Jonas2009">{{Cite journal|year=2009|title=Effects of Intrapartum Oxytocin Administration and Epidural Analgesia on the Concentration of Plasma Oxytocin and Prolactin, in Response to Suckling During the Second Day Postpartum|journal=Breastfeed Med|volume=4|issue=2|pages=71–82|DOI=10.1089/bfm.2008.0002|PMID=19210132}}</ref>。
== 合併症 ==
血圧低下、嘔気、嘔吐、頭痛、硬膜外出血、高位麻酔、呼吸抑制、腰痛、血管内注入、局所麻酔薬中毒、麻酔薬アレルギー、下半身麻痺、褥瘡


== 手技 ==
== 硬膜外術後鎮痛法 ==
硬膜外術後鎮痛法は、硬膜外腔に挿入されたカテーテルから薬物を投与することによって、疼痛管理を行う方法である。


=== 解剖学 ===
[[局所麻酔薬]]と[[オピオイド]]を単独で用いることもできるが、併用することが一般的である。両者の混合投与は相乗的な鎮痛効果を発揮し、また[[副作用]]の発現を少なくすることも期待できる。
[[ファイル:Epiduraldiagram.png|サムネイル|脊柱の[[矢状面|矢状断面図]]（縮尺は図示していない）。黄色：脊髄、青：[[軟膜]]、赤：[[クモ膜|くも膜]]、水色：くも膜下腔、ピンク：[[硬膜]]、淡緑：[[硬膜外腔]]、灰色：椎骨、青緑：棘間靭帯]]
硬膜外麻酔は、骨でできた[[脊柱管]]の内側で[[硬膜]]のすぐ外側にある[[硬膜外腔]]に注入される。硬膜の内面には[[クモ膜|くも膜]]という膜があり、その中には脳脊髄液が含まれている。成人の場合、脊髄はL1とL2の間の椎間板の高さで終止するが、新生児ではL3まで伸び、L4まで達することもある<ref name="episteroid">{{Cite journal|last=Schneider|first=Byron|last2=Zheng|first2=Patricia|last3=Mattie|first3=Ryan|last4=Kennedy|first4=David J.|date=2 August 2016|title=Safety of epidural steroid injections|journal=Expert Opinion on Drug Safety|volume=15|issue=8|pages=1031–1039|accessdate=vanc|DOI=10.1080/14740338.2016.1184246|PMID=27148630}}</ref>。脊髄の下部には、[[馬尾]]と呼ばれる神経の束がある。したがって、腰部硬膜外注射は脊髄を損傷する危険性が低い。硬膜外注射針の挿入は、骨の間から靭帯を通り、硬膜外腔に針を通し、直下の髄液が圧入されている層に穴を開けずに行う<ref name="episteroid" />。


=== 刺入 ===
薬物の投与方法には持続注入法と間欠投与法があるが、これら2つを組み合わせて用いられることが多い。特に、患者自身が痛みに応じて自ら注入ポンプのボタンを押し、鎮痛薬を投与できる患者自己調節鎮痛法(PCA: patient-controlled analgesia)は、患者自身が積極的に疼痛対策に参加でき、鎮痛に対する満足度も高い。PCAポンプを硬膜外カテーテルに接続して、[[局所麻酔薬]]や[[麻薬]]の投与を行うPCEA(patient-controlled epidural analgesia)も広く用いられ、術後疼痛管理や[[がん性疼痛]]管理に有用である<ref name="標準麻酔科学"/>。
[[ファイル:Epidural_needle_insertion_between_the_spinous_processes_of_the_lumbar_vertebrae.jpg|左|サムネイル|腰椎の棘突起の間に硬膜外針を挿入するシミュレーション。硬膜外針に注射器を接続し、硬膜外腔を確認する手法で、シリンジの抵抗の減少を確認しながら行う。]]
硬膜外麻酔は、合併症を避けるために、技術的熟練を要する。そのためにバナナや他の果物を練習台として訓練するのがよいとする報告がある<ref name="Raj2013">{{Cite journal|year=2013|title=A simple epidural simulator: a blinded study assessing the 'feel' of loss of resistance in four fruits.|journal=Eur J Anaesthesiol|volume=30|issue=7|pages=405–8|DOI=10.1097/EJA.0b013e328361409c|PMID=23749185}}</ref><ref name="Leighton1989">{{Cite journal|last=Leighton BL|year=1989|title=A greengrocer's model of the epidural space.|journal=Anesthesiology|volume=70|issue=2|pages=368–9|DOI=10.1097/00000542-198902000-00038|PMID=2913877}}</ref>。


患者の体位は坐位、側臥位、腹臥位でもよい<ref name="episteroid">{{Cite journal|last=Schneider|first=Byron|last2=Zheng|first2=Patricia|last3=Mattie|first3=Ryan|last4=Kennedy|first4=David J.|date=2 August 2016|title=Safety of epidural steroid injections|journal=Expert Opinion on Drug Safety|volume=15|issue=8|pages=1031–1039|accessdate=vanc|DOI=10.1080/14740338.2016.1184246|PMID=27148630}}</ref>。カテーテルを挿入する脊椎のレベルは、主に予定の手術部位によって、つまり痛みのある場所に基づいて決まる。{{仮リンク|腸骨稜|en|Iliac crest}}は腰部硬膜外麻酔によく用いられる解剖学的な目印であり、このレベルは第4腰椎にほぼ対応し、通常は{{仮リンク|脊髄円錐|en|Conus medullaris|label=脊髄の下端}}よりかなり下にある<ref name="episteroid" />。 カテーテル留置に用いられる専用の針、'''[[ツーイ針]]'''は、先端が90度に曲がった横穴開口となっており、挿入したカテーテルを脊椎の軸に沿って垂直に方向転換させるように設計されている。主として、[[棘突起]]の正中間から挿入されるが、正中から数センチ以内の側方から挿入されることもある（傍正中アプローチ）。傍正中アプローチを用いる場合、針の先端は[[椎骨|椎弓板]]と呼ばれる椎骨の棚状部分に沿って、{{仮リンク|黄色靱帯|en|Ligamenta flava}}と硬膜外腔に到達する直前まで進められる<ref name="tuohy">{{Cite journal|last=Nagel|first=Sean J.|last2=Reddy|first2=Chandan G.|last3=Frizon|first3=Leonardo A.|last4=Holland|first4=Marshall T.|last5=Machado|first5=Andre G.|last6=Gillies|first6=George T.|last7=Howard|first7=Matthew A.|date=October 2018|title=Intrathecal Therapeutics: Device Design, Access Methods, and Complication Mitigation: INTRATHECAL THERAPEUTICS REVIEW|journal=Neuromodulation: Technology at the Neural Interface|volume=21|issue=7|pages=625–640|accessdate=vanc|DOI=10.1111/ner.12693|PMID=28961351|postscript=6}}</ref>。
=== PCAの設定 ===

# バックグラウンド投与：ベースとなる一定量の持続投与。
注射器の押し子への圧力に対する抵抗が突然なくなるとともに、針の先端が黄色靭帯を破って硬膜外腔に入るときに、わずかなクリック感が術者に感じられることがある（図参照、'''抵抗消失法'''）。硬膜外腔への到達を確認するために[[生理食塩水]]や空気を用いることがある。2014年のシステマティックレビューでは、この目的のために生理食塩水と空気を使用しても、安全性や有効性の点で差がないことが示されている<ref>{{Cite journal|last=Antibas|first=Pedro L|last2=do Nascimento Junior|first2=Paulo|last3=Braz|first3=Leandro G|last4=Vitor Pereira Doles|first4=João|last5=Módolo|first5=Norma SP|last6=El Dib|first6=Regina|date=2014-07-17|title=Air versus saline in the loss of resistance technique for identification of the epidural space|journal=Cochrane Database of Systematic Reviews|volume=2015|issue=7|pages=CD008938|accessdate=2022-02-04|DOI=10.1002/14651858.cd008938.pub2|ISSN=1465-1858|PMID=25033878|PMC=7167505}}</ref>。他の硬膜外腔の確認法としては下記の懸滴法と触感法がある<ref name="周術期管理チームテキスト">{{Cite book|和書 |title=周術期管理チームテキスト |date=2020-12-25 |publisher=公益社団法人日本麻酔科学会 |edition=第4 |isbn=9784990526290 |author=日本麻酔科学会周術期管理チーム委員会}}</ref>{{Rp|page=280|pages=000–000}}。
# 単回急速投与：患者が痛みを感じた時に、患者自身の判断でボタンを押して投与する。[[副作用]]発現の危険性を考慮して、投与量は少なめに設定されている<ref name="標準麻酔科学" />。

* '''懸滴法''': ツーイ針内筒を抜き針の接続部に水滴（生理食塩水または[[局所麻酔薬]]）をつけ、針を進めると、硬膜外腔に達した時に陰圧により水滴が引き込まれる。

* '''触感法''': 針先が黄色靭帯を抜けて硬膜外腔に入った時の、貫通感を手に感じることで確認する方法。通常、抵抗消失法と併用される。

上記の確認法に加えて、位置確認に画像診断が用いられることがある。これには、{{仮リンク|携帯用超音波診断装置|en|Portable ultrasound|label=携帯用超音波}}スキャナーまたは[[透視室|透視法]]（リアルタイムのX線写真）を用いる<ref name="Rapp2005">{{Cite journal|year=2005|title=Ultrasound-guided epidural catheter insertion in children|journal=Anesthesia & Analgesia|volume=101|issue=2|pages=333–9, table of contents|DOI=10.1213/01.ANE.0000156579.11254.D1|PMID=16037140}}</ref>。針の先端を確認した後、カテーテルまたは細いチューブを針を通して硬膜外腔に送り込む。その後、針はカテーテルを残して引き抜かれる。カテーテルは一般に硬膜外腔に4～6&nbsp;cm挿入され、通常、[[末梢静脈カテーテル|静脈ライン]]と同様に粘着テープで皮膚に固定される<ref name="Beilin1995">{{Cite journal|year=1995|title=The optimal distance that a multiorifice epidural catheter should be threaded into the epidural space|journal=Anesth Analg|volume=81|issue=2|pages=301–4|DOI=10.1097/00000539-199508000-00016|PMID=7618719}}</ref>。

=== ツーイ針ないしは硬膜外カテーテルからの薬剤投与 ===
[[ツーイ針]]から[[局所麻酔薬]]を注入する時、あるいはカテーテルを留置した後は、まず少量の[[局所麻酔薬]]を試験的に注入する(テストドーズ、{{Lang-en-short|test dose}})。これにより、カテーテルがくも膜下腔、あるいは血管内に迷入していないか確認できる。注入前には吸引して脳脊髄液や血液の逆流がないことを確認する。テストドースには低濃度の[[アドレナリン]]が混和された1.5〜2%[[リドカイン]]、あるいは[[メピバカイン]]を用いる。2分以内に心拍数が20bpm以上増加し、血圧が上昇すれば血管内留置が疑われる。通常の硬膜外麻酔よりも迅速・広範囲に感覚および運動麻痺が出現したら、くも膜下腔への注入が疑われる<ref name="周術期管理チームテキスト" />{{Rp|pages=281-282}}。短時間の使用でよい場合は、[[ボーラス投与|ボーラス]]と呼ばれる1回分の薬剤が投与されることがある。その後、カテーテルがずれない限り、必要に応じてこのボーラスを繰り返すことができる（間欠ボーラス法）。効果を持続させるためには、薬剤の持続的な注入が行われる。間欠ボーラス法を自動化すれば、投与される総量が同じであっても、持続注入法よりも優れた疼痛制御を提供しうるというエビデンスがいくつかある<ref name="Lim2005">{{Cite journal|year=2005|title=Automated regular boluses for epidural analgesia: a comparison with continuous infusion|journal=Int J Obstet Anesth|volume=14|issue=4|pages=305–9|DOI=10.1016/j.ijoa.2005.05.004|PMID=16154735}}</ref><ref name="Wong2006">{{Cite journal|year=2006|title=A randomized comparison of programmed intermittent epidural bolus with continuous epidural infusion for labor analgesia|journal=Anesthesia & Analgesia|volume=102|issue=3|pages=904–9|DOI=10.1213/01.ane.0000197778.57615.1a|PMID=16492849}}</ref><ref name="Sia2007">{{Cite journal|year=2007|title=A comparison of a basal infusion with automated mandatory boluses in parturient-controlled epidural analgesia during labor|journal=Anesthesia & Analgesia|volume=104|issue=3|pages=673–8|DOI=10.1213/01.ane.0000253236.89376.60|PMID=17312228}}</ref>。一般に、硬膜外ブロックの効果は、注入部位の[[デルマトーム|皮膚分節レベル]]で決まる。皮膚分節レベルの、より高い位置に注射すると、下位の[[脊髄神経]]における神経機能が温存される場合がある。例えば、上腹部の手術のために行われる胸部硬膜外麻酔は、[[会陰|会陰部]]または骨盤内臓器の周囲に何の影響も与えないかもしれない<ref name="Basse2000">{{Cite journal|year=2000|title=Is urinary drainage necessary during continuous epidural analgesia after colonic resection?|journal=Reg Anesth Pain Med|volume=25|issue=5|pages=498–501|DOI=10.1053/rapm.2000.9537|PMID=11009235}}</ref>。これは'''[[分節麻酔]]'''と呼ばれ、皮膚分節以下全てに麻酔効果が及ぶ[[脊髄くも膜下麻酔]]との大きな違いである。

=== 脊髄くも膜下硬膜外併用麻酔 (CSEA) ===
[[脊髄くも膜下麻酔]]の短時間だが、速やかな麻酔効果発現と硬膜外麻酔の長時間の術中・術後鎮痛効果の両方が望まれる一部の手術では、両方の麻酔が併用されることがある。これは、{{仮リンク|脊髄くも膜下硬膜外併用麻酔|en|Combined spinal and epidural anaesthesia}}(略　脊硬麻(CSEA))と呼ばれる。脊髄麻酔薬は1カ所で投与し、硬膜外麻酔薬は隣接した部位で投与しされる。または、[[ツーイ針]]で硬膜外腔を確認した後、ツーイ針を通して脊髄針を[[クモ膜下腔|くも膜下腔]]に挿入することもある<ref name="episteroid">{{Cite journal|last=Schneider|first=Byron|last2=Zheng|first2=Patricia|last3=Mattie|first3=Ryan|last4=Kennedy|first4=David J.|date=2 August 2016|title=Safety of epidural steroid injections|journal=Expert Opinion on Drug Safety|volume=15|issue=8|pages=1031–1039|accessdate=vanc|DOI=10.1080/14740338.2016.1184246|PMID=27148630}}</ref>。その後、くも膜下腔への注射を行い、脊髄針を抜き、通常通り硬膜外カテーテルを挿入する。この方法は「ニードルスルーニードル」法として知られているが、くも膜下腔にカテーテルを誤挿入するリスクが若干高くなる可能性がある<ref name="cochraneCSE">{{Cite journal|last=Simmons|first=Scott W|last2=Dennis|first2=Alicia T|last3=Cyna|first3=Allan M|last4=Richardson|first4=Matthew G|last5=Bright|first5=Matthew R|date=2019-10-10|title=Combined spinal-epidural versus spinal anesthesia for caesarean section|journal=Cochrane Database of Systematic Reviews|volume=10|issue=10|pages=CD008100|accessdate=2023-02-04|DOI=10.1002/14651858.CD008100.pub2|PMID=31600820|PMC=6786885}}</ref>。

== 薬剤 ==
[[リドカイン]]、[[メピバカイン]]、[[ロピバカイン]]、[[ブピバカイン]]、[[レボブピバカイン]]などの[[局所麻酔薬]]が用いられる。硬膜外麻酔には局所麻酔薬のほか、[[オピオイド]]を投与することもできる。手術後の硬膜外鎮痛に局所麻酔薬と併用される。[[モルヒネ]]は効果の発現は40分後と遅いが、持続は12〜20時間と長い。[[フェンタニル]]は投与後5分で効果が発現するが、持続は約2時間と短い。どちらも副作用として、呼吸抑制、悪心・嘔吐、掻痒感がある<ref name="周術期管理チームテキスト" />{{要ページ番号|date=2023年2月}}。[[局所麻酔薬]]と[[オピオイド]]を単独で用いることもできるが、併用することも一般的である。両者の混合投与は相乗的な鎮痛効果を発揮し、また[[副作用]]の発現を少なくすることも期待できる。薬物の投与方法には持続注入法と間欠投与法があるが、これら2つを組み合わせて用いられることが多い。特に、患者自身が痛みに応じて自ら注入ポンプのボタンを押し、鎮痛薬を投与できる[[患者管理鎮痛法]] (PCA: patient-controlled analgesia)は、患者自身が積極的に疼痛対策に参加でき、鎮痛に対する満足度も高い。PCAポンプを硬膜外カテーテルに接続して、[[局所麻酔薬]]や[[麻薬]]の投与を行うPCEA (patient-controlled epidural analgesia)も広く用いられ、術後疼痛管理に有用であり<ref>{{Cite web |title=日本ペインクリニック学会 |url=https://www.jspc.gr.jp/igakusei/igakusei_kyusei.html |website=www.jspc.gr.jp |access-date=2023-02-05}}</ref>、[[がん性疼痛]]管理に有用であるとする報告もある<ref>{{Cite web |title=Epidural Analgesia |url=https://www.mypcnow.org/fast-fact/epidural-analgesia/ |website=Palliative Care Network of Wisconsin |access-date=2023-02-05 |language=en-US}}</ref>。

== カテーテル抜去・回復 ==
硬膜外鎮痛は一般に[[忍容性]]が高く、投与が完了し硬膜外カテーテルを抜去した後の回復にも時間がかからない。硬膜外カテーテルは通常、薬剤の経口投与に安全に切り替えることができるようになった時点で抜去されるが、カテーテルは細菌感染のリスクをほとんど伴わずに数日間安全に留置できる<ref name="Kost1998">{{Cite journal|year=1998|title=Bacterial colonization and infection rate of continuous epidural catheters in children|journal=Anesth Analg|volume=86|issue=4|pages=712–6|DOI=10.1097/00000539-199804000-00007|PMID=9539589}}</ref><ref name="Kostopanagiotou2002">{{Cite journal|year=2002|title=Epidural catheter colonization is not associated with infection|journal=Surgical Infections|volume=3|issue=4|pages=359–65|DOI=10.1089/109629602762539571|PMID=12697082|postscript=6}}</ref><ref name="Yuan2008">{{Cite journal|year=2008|title=Bacterial colonization of epidural catheters used for short-term postoperative analgesia: microbiological examination and risk factor analysis|journal=Anesthesiology|volume=108|issue=1|pages=130–7|DOI=10.1097/01.anes.0000296066.79547.f3|PMID=18156891}}</ref>（特に皮膚を[[クロルヘキシジン]]溶液で消毒した場合<ref name="Kinirons2001">{{Cite journal|year=2001|title=Chlorhexidine versus povidone iodine in preventing colonization of continuous epidural catheters in children: a randomized, controlled trial|journal=Anesthesiology|volume=94|issue=2|pages=239–44|DOI=10.1097/00000542-200102000-00012|PMID=11176087}}</ref>）。皮下トンネル型硬膜外カテーテルは、感染または他の合併症のリスクが低く、より長期間安全に留置することができる<ref name="Aram2001">{{Cite journal|year=2001|title=Tunneled epidural catheters for prolonged analgesia in pediatric patients|journal=Anesth Analg|volume=92|issue=6|pages=1432–8|DOI=10.1097/00000539-200106000-00016|PMID=11375820}}</ref><ref name="Bubeck2004">{{Cite journal|year=2004|title=Subcutaneous tunneling of caudal catheters reduces the rate of bacterial colonization to that of lumbar epidural catheters|journal=Anesthesia & Analgesia|volume=99|issue=3|pages=689–93, table of contents|DOI=10.1213/01.ANE.0000130023.48259.FB|PMID=15333395}}</ref>。使用期間に関係なく、鎮痛に用いられる場合はしびれを含め、硬膜外に投与された薬の効果は通常硬膜外使用を停止してから数時間以内に消失し、24時間で通常の機能に完全に回復する<ref>{{Cite web |title=Epidural |url=https://www.nhs.uk/conditions/epidural/ |website=NHS |publisher=UK [[National Health Service]] |access-date=2 December 2020 |language=en |date=11 March 2020}}</ref>。

出産時に硬膜外鎮痛を受けても、将来の出産時に帝王切開を行わなければならないかどうかに影響はない。出産時の硬膜外鎮痛は、一般的に母児の長期的な健康に悪影響を及ぼすこともない<ref name="Anim-Somuah2018">{{Cite journal|year=2018|title=Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour|journal=The Cochrane Database of Systematic Reviews|volume=2018|issue=5|pages=CD000331|DOI=10.1002/14651858.CD000331.pub4|PMID=29781504|PMC=6494646}}</ref>。硬膜外麻酔と経口鎮痛または無鎮痛との違いは、出産後の通常の入院期間に影響を与えないが、唯一の違いは、硬膜外挿入部位の感染を防ぐためのケアを行う必要があることである<ref>{{Cite book |last=Cassanova |first=Robert |name-list-style=vanc |title=Beckmann and Ling's obstetrics and gynecology |date=2018 |publisher=Wolters Kluwer |location=Philadelphia |isbn=9781496353092 |pages=120–126 |edition=8th}}</ref>。消化器手術に硬膜外麻酔を用いた場合、正常な消化管機能の回復までの時間は、静脈内鎮痛剤を用いた場合の回復時間と有意差はない<ref>{{Cite journal|last=Shi|first=W.-Z.|last2=Miao|first2=Y.-L.|last3=Yakoob|first3=M. Y.|last4=Cao|first4=J.-B.|last5=Zhang|first5=H.|last6=Jiang|first6=Y.-G.|last7=Xu|first7=L.-H.|last8=Mi|first8=W.-D.|date=September 2014|title=Recovery of gastrointestinal function with thoracic epidural vs. systemic analgesia following gastrointestinal surgery: Analgesia and gastrointestinal function|journal=Acta Anaesthesiologica Scandinavica|volume=58|issue=8|pages=923–932|accessdate=vanc|DOI=10.1111/aas.12375|PMID=25060245|postscript=6}}</ref>。心臓手術で硬膜外麻酔を用いると、手術後に人工呼吸器を必要とする時間が短くなる場合があるが、手術後の入院期間全体が短くなるかどうかは不明である<ref>{{Cite journal|last=Jakobsen|first=Carl-Johan|date=March 2015|title=High Thoracic Epidural in Cardiac Anesthesia: A Review|journal=Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia|volume=19|issue=1|pages=38–48|accessdate=vanc|DOI=10.1177/1089253214548764|PMID=25201889}}</ref> 。<!-- 硬膜外麻酔に冷淡な英語圏の評価で、日本人はもうちょっと評価は高い。 -->

== 歴史 ==
[[ファイル:Fidel_Pagés_visiting_an_injured_person_in_Melilla_in_the_1909_campaign.gif|サムネイル|1909年、[[メリリャ]]のドッカー病院で負傷した兵士を診察するスペイン人医師{{仮リンク|フィデル・パジェス|en|Fidel Pagés}}]]
{{Main|脊髄幹麻酔の歴史}}

硬膜外注射の最初の記録は、ニュージャージー州モリスタウンの{{仮リンク|エイコーン・ホール|en|Acorn Hall}}{{Efn|[[:en:Special:Permalink/1136320186|英語版ウィキペディア Epidural administration 20:04, 29 January 2023(UTC)版]]からの翻訳者注: 英語版から訳しはしたが、エイコーン・ホールと本記事との関連が不明である。}}のアメリカの神経学者{{仮リンク|ジェームズ・レナード・コーニング|en|James Leonard Corning}}が[[脊髄幹ブロック]]を行うためにこの技術を用いた1885年のものである。コーニングは、健康な男性被験者の[[硬膜外腔]]に111mgのコカインを誤って注射したが<ref name="Corning1885">{{Cite journal|last=Corning|first=JL|year=1885|title=Spinal anaesthesia and local medication of the cord|journal=New York Medical Journal|volume=42|pages=483–5|accessdate=vanc}}</ref>、当時は[[クモ膜下腔|くも膜下腔]]に注射したと信じていた<ref name="Marx1994">{{Cite journal|last=Marx|first=GF|year=1994|title=The first spinal anesthesia. Who deserves the laurels?|journal=Regional Anesthesia|volume=19|issue=6|pages=429–30|accessdate=vanc|PMID=7848956}}</ref>。これに続き、1901年にフェルナン・カテラン (Fernand Cathelin)が[[仙骨|仙骨裂孔]]から局所麻酔薬を注射して硬膜外腔から最下部の仙骨と尾骨の神経を意図的に麻酔したことを初めて報告した<ref name=":0">{{Cite journal|date=2010|title=Epidural analgesia for labor: Current techniques|journal=Local and Regional Anesthesia|volume=3|pages=143–53|DOI=10.2147/LRA.S10237|PMID=23144567|PMC=3417963}}</ref>。'''[[抵抗消失法]]'''は、1933年にイタリアの外科医{{仮リンク|アキレ・マリオ・ドリオッティ|it|Achille Mario Dogliotti}}が初めて発表し、その後アルベルト・グティエレス (Alberto Gutiérrez)が'''ハンギングドロップ法（懸滴法）'''を発表した。両方の技術共に現在、針が硬膜外腔に正しく到達したことを識別するために用いられている<ref name=":3">{{Cite journal|date=December 2002|title=One hundred years of epidural anaesthesia—the men behind the technical development|journal=International Congress Series|volume=1242|pages=203–212|DOI=10.1016/s0531-5131(02)00770-7}}</ref><ref name=":0" />。

1921年、スペインの軍医{{仮リンク|フィデル・パジェス|en|Fidel Pagés}}が「一回法の」腰部硬膜外麻酔の技術を開発し<ref name="Pages1921">{{Cite journal|last=Pagés|first=F|author-link=Fidel Pagés|year=1921|title=Anestesia metamérica|journal=Revista de Sanidad Militar|volume=11|pages=351–4|language=es|accessdate=vanc}}</ref>、後に{{仮リンク|アキレ・マリオ・ドリオッティ|it|Achille Mario Dogliotti}}によって普及した<ref name="Dogliotti1933">{{Cite journal|year=1933|title=Research and clinical observations on spinal anesthesia: with special reference to the peridural technique|journal=Current Researches in Anesthesia & Analgesia|volume=12|issue=2|pages=59–65}}</ref>。その後、1931年にルーマニアの[[産婦人科学|産婦人科医]]{{仮リンク|オイゲン・アブレル|en|Eugen Aburel}}が出産時の疼痛緩和として持続硬膜外カテーテルを用いることを述べた<ref>{{Cite journal|date=June 1982|title=Eugen Bogdan Aburel (1899–1975). The pioneer of regional analgesia for pain relief in childbirth|journal=Anaesthesia|volume=37|issue=6|pages=663–9|DOI=10.1111/j.1365-2044.1982.tb01279.x|PMID=6178307}}</ref><ref name=":3">{{Cite journal|date=December 2002|title=One hundred years of epidural anaesthesia—the men behind the technical development|journal=International Congress Series|volume=1242|pages=203–212|DOI=10.1016/s0531-5131(02)00770-7}}</ref>。1941年、アメリカの麻酔科医{{仮リンク|ロバート・アンドリュー・ヒンソン|en|Robert Andrew Hingson}}とワルド・エドワーズ (Waldo Edwards)は注入針を留置して持続硬膜外麻酔を行ったと報告し<ref name="Edwards1942">{{Cite journal|year=1942|title=Continuous caudal anesthesia in obstetrics|journal=American Journal of Surgery|volume=57|issue=3|pages=459–64|DOI=10.1016/S0002-9610(42)90599-3}}</ref>、その後1942年に陣痛中の女性における持続硬膜外麻酔のための柔軟なカテーテルの使用を発表した<ref name="HingsonJAMA1943">{{Cite journal|year=1943|title=Continuous Caudal Analgesia in Obstetrics|journal=Journal of the American Medical Association|volume=121|issue=4|pages=225–9|DOI=10.1001/jama.1943.02840040001001}}</ref>。1947年に[[キューバ]]の麻酔科医マヌエル・クルベロ (Manuel Curbelo)は腰部硬膜外カテーテルの留置を報告し<ref name="Curbelo1949">{{Cite journal|last=Martinez Curbelo|first=M|year=1949|title=Continuous peridural segmental anesthesia by means of a ureteral catheter|journal=Current Researches in Anesthesia & Analgesia|volume=28|issue=1|pages=13–23|accessdate=vanc|DOI=10.1213/00000539-194901000-00002|PMID=18105827}}</ref>、1979年にベハー (Behar)が麻薬の投与に初めて硬膜外を使用したと報告している <ref name="Behar1979">{{Cite journal|last=Behar|first=M|last2=Olshwang|first2=D|last3=Magora|first3=F|last4=Davidson|first4=J|year=1979|title=Epidural morphine in treatment of pain|journal=The Lancet|volume=313|issue=8115|pages=527–529|accessdate=vanc|DOI=10.1016/S0140-6736(79)90947-4|PMID=85109}}</ref>。日本においては[[昭和天皇]]が、十二指腸乳頭部腺癌による消化管の通過障害に対して[[バイパス手術]]を受けた際、[[東京大学]]麻酔科教授の沼田克雄と助教授の[[諏訪邦夫]]が硬膜外麻酔併用の全身麻酔を行い、日本における硬膜外麻酔の普及に貢献した<ref name=":5" />。

== 社会と文化 ==
一部の人々は、古い観察研究に基づいて、陣痛中に硬膜外麻酔を受けた女性は帝王切開を必要とする可能性が高いと懸念し続けている<ref name="Seyb1999">{{Cite journal|year=1999|title=Risk of cesarean delivery with elective induction of labour at term in nulliparous women|journal=Obstet Gynecol|volume=94|issue=4|pages=600–607|DOI=10.1016/S0029-7844(99)00377-4|PMID=10511367}}</ref>。しかし、陣痛中の硬膜外麻酔は、帝王切開の実施の必要性に統計的に何ら有意な影響を持たないことを示すエビデンスが示されている。2018年の[[コクラン (組織)|コクラン]]レビューでは、硬膜外麻酔を行っても帝王切開の割合に増加は見られなかった<ref name="Anim-Somuah2018">{{Cite journal|year=2018|title=Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour|journal=The Cochrane Database of Systematic Reviews|volume=2018|issue=5|pages=CD000331|DOI=10.1002/14651858.CD000331.pub4|PMID=29781504|PMC=6494646}}</ref>。しかし、硬膜外麻酔は分娩第2期を15分から30分長くし、器具による分娩補助が必要なリスクを高める可能性はある<ref name="Liu2004">{{Cite journal|date=June 2004|title=Rates of caesarean section and instrumental vaginal delivery in nulliparous women after low concentration epidural infusions or opioid analgesia: systematic review|journal=BMJ|volume=328|issue=7453|page=1410|DOI=10.1136/bmj.38097.590810.7C|PMID=15169744|PMC=421779}}</ref><ref name="Halpern2004">{{Cite journal|date=November 2004|title=A multicenter randomized controlled trial comparing patient-controlled epidural with intravenous analgesia for pain relief in labor|journal=Anesthesia & Analgesia|volume=99|issue=5|pages=1532–8; table of contents|DOI=10.1213/01.ANE.0000136850.08972.07|PMID=15502060}}</ref>。

アメリカでは1998年に出産の半分以上で硬膜外麻酔が行われていると報告され<ref>{{Cite journal|last=Vincent RD|first=Jr|last2=Chestnut|first2=DH|date=15 November 1998|title=Epidural analgesia during labor.|journal=American Family Physician|volume=58|issue=8|pages=1785–92|accessdate=vanc|PMID=9835854}}</ref>、2008年には出産の61％に増加している<ref>{{Cite web |url=https://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr59/nvsr59_05.pdf |title=Epidural and Spinal Anesthesia Use During Labor: 27-state Reporting Area, 2008 |access-date=2020-11-1 |publisher=Centers for Disease Control and Prevention |author=Osterman M, Martin JA |date=2011-04-06}}</ref>。イギリスでは1980年から[[国民保健サービス]]を通じてすべての女性の出産時に硬膜外鎮痛法が提供されてはいるが、1998年の時点では出産の約25%にとどまる<ref>{{Cite journal|last=Burnstein|first=R.|last2=Buckland|first2=R.|last3=Pickett|first3=J. A.|date=July 1999|title=A survey of epidural analgesia for labour in the United Kingdom: Epidural analgesia for labour in the UK|journal=Anaesthesia|volume=54|issue=7|pages=634–640|accessdate=vanc|DOI=10.1046/j.1365-2044.1999.00894.x|PMID=10417453}}</ref>。日本では、多くの出産が硬膜外鎮痛が提供されていない一次病院または二次病院で行われている<ref>{{Cite journal|last=Suzuki|first=R|last2=Horiuchi|first2=S|last3=Ohtsu|first3=H|date=September 2010|title=Evaluation of the labor curve in nulliparous Japanese women.|journal=American Journal of Obstetrics and Gynecology|volume=203|issue=3|pages=226.e1–6|accessdate=vanc|DOI=10.1016/j.ajog.2010.04.014|PMID=20494329}}</ref>。

一部の先進国では、出産の70％以上で硬膜外麻酔を伴う<ref>{{Cite journal|last=Bucklin|first=BA|last2=Hawkins|first2=JL|last3=Anderson|first3=JR|last4=Ullrich|first4=FA|date=September 2005|title=Obstetric anesthesia workforce survey: twenty-year update.|journal=Anesthesiology|volume=103|issue=3|pages=645–53|accessdate=vanc|DOI=10.1097/00000542-200509000-00030|PMID=16129992}}</ref>。他の研究では、[[社会的少数者|マイノリティ]]の女性や移民は出産時に硬膜外麻酔を受ける確率が低いことが示されている<ref>{{Cite journal|last=Glance|first=LG|last2=Wissler|first2=R|last3=Glantz|first3=C|last4=Osler|first4=TM|last5=Mukamel|first5=DB|last6=Dick|first6=AW|date=January 2007|title=Racial differences in the use of epidural analgesia for labor.|journal=Anesthesiology|volume=106|issue=1|pages=19–25|accessdate=vanc|DOI=10.1097/00000542-200701000-00008|PMID=17197841}}</ref>。カナダなどの国民皆保険の国でも、人種、経済的安定、教育などの社会経済的要因が女性が硬膜外鎮痛を受ける率に影響を与える<ref>{{Cite journal|last=Liu|first=N|last2=Wen|first2=SW|last3=Manual|first3=DG|last4=Katherine|first4=W|last5=Bottomley|first5=J|last6=Walker|first6=MC|date=March 2010|title=Social disparity and the use of intrapartum epidural analgesia in a publicly funded health care system.|journal=American Journal of Obstetrics and Gynecology|volume=202|issue=3|pages=273.e1–8|accessdate=vanc|DOI=10.1016/j.ajog.2009.10.871|PMID=20045506}}</ref>。2014年のある調査では、ナイジェリアの妊婦クリニックで半数以上（79.5％）の妊婦が硬膜外鎮痛が何であるか、何のために用いられるかを知らなかったが、76.5％は説明された後に提供されれば硬膜外鎮痛を利用するだろうという結果が出ている<ref>{{Cite journal|last=Okojie|first=NQ|last2=Isah|first2=EC|date=October 2014|title=Perception of Epidural Analgesia for Labour Among Pregnant Women in a Nigerian Tertiary Hospital Setting|journal=Journal of the West African College of Surgeons|volume=4|issue=4|pages=142–62|accessdate=2023-02-04|PMID=27182515|PMC=4866730}}</ref>。


== 脚注 ==
== 脚注 ==
{{脚注ヘルプ}}
{{脚注ヘルプ}}
=== 注釈 ===
{{Notelist}}
=== 出典 ===
{{Reflist}}
{{Reflist}}
== 参考文献 == <!-- {{Cite book}} --> <!-- {{Cite journal}} -->
== 参考文献 ==

{{節スタブ}}
* {{Cite web |url=http://www.emedicine.com/pmr/topic223.htm |title=Epidural Steroid Injections |access-date=2023-03-03 |publisher=Medscape |date=2022-05-09 |author=Boqing Chen, MD, PhD}}
* {{Cite journal|year=2002|title=The effects of epidural analgesia on labor, maternal, and neonatal outcomes: a systematic review|journal=Am J Obstet Gynecol|volume=186|issue=5 Suppl Nature|pages=S69–77|DOI=10.1067/mob.2002.121813|PMID=12011873}}
* {{Cite journal|year=2001|title=Does epidural analgesia prolong labor and increase risk of cesarean delivery? A natural experiment|journal=Am J Obstet Gynecol|volume=185|issue=1|pages=128–34|DOI=10.1067/mob.2001.113874|PMID=11483916}}


== 関連項目 ==
== 関連項目 ==
* [[麻酔科学]]
* [[麻酔科学]]
* [[脊髄くも膜下麻酔]]


== 外部リンク == <!-- {{Cite web}} -->
== 外部リンク ==
{{節スタブ}}


* [https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/patientinstructions/000484.htm MedlinePlus Encyclopedia]
{{Medical-stub}}
{{麻酔}}{{剤形}}{{Normdaten}}
[[Category:剤形]]
[[Category:出産]]
[[Category:麻酔科学]]


{{Normdaten}}
{{デフォルトソート:こうまくかいますい}}
{{デフォルトソート:こうまくかいますい}}
[[Category:麻酔科学]]

2023年5月16日 (火) 12:37時点における版

硬膜外麻酔
治療法
腰部硬膜外カテーテルを挿入直後の状態。挿入部位はヨードチンキで消毒されており、創傷被覆材(ドレッシング)はまだ貼られていない。カテーテルの軸に沿って深さを示すマーク(縞模様)がある。
ICD-9-CM 03.90
MeSH D000767
OPS-301 code 8-910
テンプレートを表示

硬膜外麻酔（こうまくがいますい、英: epidural anesthesia、epidural）とは、脊髄の硬膜の外側に麻酔薬を投与することによる局所麻酔の一種である。硬膜外ブロック(英: epidural block)とも表記され、同義語ではあるが、ペインクリニックでは硬膜外ブロックと表記されることが多い。 医療従事者からはepiduralを略して「エピ」と呼ばれる事もある。

脊髄硬膜外腔に局所麻酔薬やオピオイドを投与することにより、周術期の鎮痛を得るものである。脊髄くも膜下麻酔、全身麻酔、鎮静と併用されることが多い。カテーテルを留置して手術中と術後の鎮痛に使用される[1]。無痛分娩の際にも行われる。ペインクリニックでは局所麻酔薬以外にステロイドが用いられることもある[2]。カテーテル留置にはツーイ針と呼ばれる鈍針が用いられる。1987年、昭和天皇が腹部手術を受けた際、硬膜外麻酔が行われ、日本における硬膜外麻酔普及の端緒となった[3]。

解説

硬膜外麻酔は、脊髄またはその近傍の神経線維を介した信号の伝達を遮断することにより、痛みを含む感覚を喪失させる。そのために必要な薬剤の投与経路が硬膜外投与(英: epidural administration)である。硬膜外投与とは脊髄周囲の硬膜外腔に薬剤を注入する投与経路である。英語の硬膜外、epiduralは古代ギリシャ語のἐπί「上」 + 硬膜dura materに由来する[4]。この投与経路は、局所麻酔薬、鎮痛剤だけでなく、造影剤などの診断薬、グルココルチコイドなどの薬剤を投与するためにも用いられる。硬膜外投与では、硬膜外腔にカテーテルを留置し、治療期間中はその場所に留置され続ける。意図的な硬膜外投与の技術は、1921年にスペインの軍医フィデル・パジェス（英語版）によって初めて報告された。

硬膜外麻酔は出産や手術の際の痛みのコントロールによく用いられる。米国では、出産の50％以上に硬膜外麻酔が用いられている。この技術は、出産や手術中の痛みを緩和するために、口や静脈路から鎮痛剤を投与するよりも効果的で安全であると考えられている。硬膜外注射は、脊髄の炎症性疾患等の治療のためにステロイドを投与するために用いられることもある。重度の出血性疾患、血小板の少ない人、注射予定部位の近くに感染がある場合には推奨されない。硬膜外投与による重篤な合併症はまれだが、不適切な投与による問題や、投与された薬の副作用は起こり得る。硬膜外注射の最も一般的な合併症は、出血、頭痛、不十分な疼痛コントロールなどである。出産時の硬膜外鎮痛は、分娩時の母親の運動能力にも影響を与える可能性がある。非常に大量の麻酔薬や鎮痛剤を投与した場合、呼吸抑制が起こることがある。

硬膜外注射は脊椎のどの部位でも可能だが、一般的なのは、胸椎または腰椎である。投与部位によって、影響を受ける神経が異なるため、痛みが遮断される部位が決まる。硬膜外カテーテルは、骨と靭帯の間に針を通し、硬膜に穴を開けないように硬膜外腔に送り込む。硬膜外腔への留置を確認するために、生理食塩水や空気を用いることがある。また、X線透視で注入部位を直接撮影し、正しい位置にあることを確認することもある。一旦留置されたカテーテルからは、薬剤が1回または複数回に分けて投与されることもあれば、一定期間にわたって持続的に注入されることもある。硬膜外カテーテルは、適切に留置された場合、数日間挿入されたままになることがあるが、通常、より侵襲性の低い投与方法（経口投与など）を用いることが可能となれば抜去される。

適応

硬膜外注入ポンプにオピオイド（スフェンタニル（英語版））と麻酔薬（ブピバカイン）を入れ、施錠した状態で使用する。

出産時の疼痛緩和（無痛分娩）

無痛分娩では硬膜外麻酔が、よく用いられる[5]。 これは通常、局所麻酔薬とオピオイドを硬膜外注射するもので日本の医療従事者からはepiduralを略して「エピ」と呼ばれる事もある。英語圏ではepidural analgesiaのうち、単にepiduralと呼ばれることも多い。硬膜外麻酔は、経口または静脈内からのオピオイドや出産における他の一般的な鎮痛方法よりも効果的である[6]。 硬膜外麻酔投与後、妊婦は痛みを感じないかもしれない（日本語の「無痛」という言葉が示すように必ずしも無痛ではない）が、圧迫感はあるかもしれない[7]。

硬膜外鎮痛は、静脈内鎮痛や経口鎮痛と比較して、より安全で効果的な陣痛の緩和方法と考えられている。硬膜外鎮痛と経口麻薬を比較した研究の2018年のコクランレビューでは、硬膜外鎮痛の利点として、より良い鎮痛効果、新生児にオピオイド拮抗薬であるナロキソンを用いる例が少ないこと（硬膜外麻酔が行われなかった場合、オピオイドが使われることがあり、母体から胎児に移行して呼吸抑制を惹起する）、母親の過呼吸のリスクが減少することなどが挙げられた[6]。硬膜外麻酔の欠点としては、胎児仮死（英語版）による帝王切開件数の増加、陣痛の遷延、子宮収縮（英語版）を促すためのオキシトシンの必要性の増加、低血圧や筋力低下のリスク増加、発熱などがあった[6]。しかし、同レビューでは、帝王切開分娩率全体には差がなく、出生直後に新生児への悪影響があるというエビデンスもなかった。さらに、硬膜外麻酔を用いても、長期的な腰痛の発生は変わらなかった[6]。硬膜外麻酔の合併症はまれだが、母体には頭痛、めまい、呼吸困難、痙攣などが生じる可能性はある。胎児には徐脈、体温調節能力低下、母体に投与された薬物への暴露の可能性がある[8]。

硬膜外麻酔が母体に投与される時間による転帰の全体的な差はなく[9]、特に帝王切開率、器具による補助が必要な出産、陣痛の持続時間には変化がない。また、新生児のアプガースコアも硬膜外投与開始時期が分娩初期と後期で変化はない[9]。低用量の外来での硬膜外ブロック以外の硬膜外麻酔は、分娩中の母親の運動能力にも影響を与える。歩行や体位変換などの動作は、陣痛の快適性を向上させ、合併症のリスクを減少させるのに役立つことがある[10]。

周術期の鎮痛

硬膜外鎮痛は、経口ないし全身投与のオピオイドを用いる必要性を減少させ[11]、術後の呼吸器合併症、胸部感染症[12]、輸血の必要性[13]、心筋梗塞のリスクを低減するなど、手術後にいくつかの利益をもたらすことが証明されている[14]。手術後に全身性鎮痛薬の代わりに硬膜外鎮痛薬を用いると、交感神経系の遮断により、全身性オピオイド療法で起こる腸の運動低下が起こりにくい[13][15]。脊髄くも膜下麻酔が用いられる手術には、下腹部手術、下肢手術、心臓手術[注釈 1]、会陰手術などがある[13][16][17] 。

その他の適応

硬膜外腔へのステロイド注射は、椎間板ヘルニア、椎間板変性症（英語版）、脊柱管狭窄症などの疾患による神経根症（英語版）や炎症の治療に用いられることもある[18]。ステロイド投与による合併症のリスクは低く、合併症は通常軽微である。特定の薬物、投与量、および投与頻度は、合併症のリスクおよび重症度に影響を及ぼす。硬膜外ステロイド投与の合併症は、他の方法で投与されたステロイドの副作用と同様であり、特に2型糖尿病の患者では、通常より血糖が上昇することがある[18]。硬膜外血液パッチは、少量の自己血を硬膜外腔に注入するものである。これは硬膜の穴や漏れを塞ぐ方法として行われる[19]。注入された血液は穿刺部位で凝固し、漏れを塞いで髄液圧を制御する[20]。この手技は硬膜外麻酔の約1.5％に生じる硬膜穿刺後頭痛すなわち硬膜穿刺による脳脊髄液の漏れを治療するために用いられることがある[21]。α2作動薬の一種であり、鎮痛・鎮静作用も持つクロニジンは硬膜外投与にはほとんど用いられていないが、産痛緩和については多くの研究がある[22]。

禁忌

硬膜外麻酔は、ほとんどの状況で安全かつ効果的であると考えられている。硬膜外鎮痛は、注射部位付近の蜂巣炎や重度の凝固障害などの合併症がある人には禁忌である[21]。場合によっては、血小板が少ない人、頭蓋内圧の上昇、または心拍出量の低下がある人にも禁忌である[21]。疾患が進行するリスクがあるため、既存の進行性の神経学的疾患がある人にも禁忌とされる可能性がある[21]。大動脈弁や僧帽弁の狭窄などの一部の心臓疾患も、低血圧や循環血液量減少（英語版）と同様に硬膜外麻酔の相対禁忌である[21]。抗凝固薬を投与されている人には、合併症のリスクが高まるため、一般に硬膜外麻酔は行われない[18]。

リスクと合併症

局所麻酔薬は、痛みの信号を伝える神経を遮断するだけでなく、他の信号を伝える神経も遮断することがあるが、感覚神経線維は運動神経線維よりも局所麻酔薬の作用に敏感である。このため、通常は運動神経を遮断して運動麻痺を生じることなく、十分な疼痛制御が可能である。投与される薬物および用量によって、効果は数分しか続かないこともあれば、数時間続くこともある[23]。このように、硬膜外麻酔は、筋力にさほど影響を与えずに疼痛制御を行うことが可能である。例えば、硬膜外麻酔により持続的な鎮痛が行われている陣痛中の女性は、運動能力に障害がない場合がある。薬物の大量投与は、副作用を引き起こしやすい[24]。一部の薬物を非常に大量に投与すると、呼吸を司る肋間筋（英語版）と胸部横隔膜が麻痺し、呼吸抑制または停止に至る可能性がある。また、心臓への交感神経入力が失われ、心拍数と血圧が著しく低下することもある[24]。 肥満の人、妊娠出産歴（英語版）のある人、オピオイドの使用歴のある人、または頸管拡張（英語版）が7 cm以上の人は、疼痛管理が不十分となるリスクがより高い[25]。

投与中に誤って硬膜を穿刺すると、脳脊髄液が硬膜外腔に漏れ、硬膜穿刺後頭痛を引き起こすことがある[26]。 これは硬膜外注射を受ける約100人に1人の割合で発生する。このような頭痛は、重篤で数日、まれに数週間から数ヵ月続くことがあり、髄液圧の低下によって起こる。軽度の硬膜穿刺後頭痛はカフェインとガバペンチンで治療でき[27]、重度の頭痛は硬膜外血液パッチで治療できるが、ほとんどの場合、時間とともに自然に消失する。頻度は低いが、より重篤な合併症として硬膜下血腫と脳静脈洞血栓症がある。また、硬膜外カテーテルが誤ってくも膜下腔に入ることがまれにあるが、これは1000件に1件以下の割合で発生する。この場合、カテーテルから脳脊髄液が吸引できるため、誤留置の検出に用いる。この場合、カテーテルは抜去され、別の場所に再留置されるが、硬膜穿刺にもかかわらず液体が吸引されないことはある[28]。硬膜穿刺が見落とされた場合、大量の麻酔薬が脳脊髄液に直接投与されることがある。この結果、高位ブロック、またはよりまれには、麻酔薬が脳幹に直接送達される全脊椎麻酔（全脊麻）が生じ、意識障害、ときには痙攣を引き起こすことがある[28]。

硬膜外穿刺はまた、約30～50人に1人に発生する血性穿刺(英: bloody tap)などの出血関連の問題を引き起こすことがある[29]。これは、硬膜外静脈が挿入中に針で偶発的に刺されたときに起こる。これはよくあることで、血液凝固が正常な人では通常問題視されない。血性穿刺による永続的な神経障害は極めて稀で、発生率は0.07％未満と推定されている[30]。ただし、凝固異常のある人は硬膜外血腫のリスクがあり、血小板減少症の人は予想以上に出血する可能性がある。2018年のコクランレビューでは、血小板減少症のある参加者に対する腰椎穿刺または硬膜外麻酔前の血小板輸血（英語版）の効果に関するエビデンスはなかった[31]。24時間以内の大手術関連の出血と、術後7日までの手術関連合併症が硬膜外麻酔の影響を受けるかどうかは不明である[31]。

硬膜外投与のまれな合併症として、硬膜外膿瘍（英語版）の形成（145,000人に1人）[32]、硬膜外血腫（168,000人に1人）[32]、1年以上症状が続く神経損傷（24万人に1人）[32]、対麻痺（25万人に1人）[33]、くも膜炎（英語版）[34]、そして死亡（10万人に1人）がある[33]。

薬剤特有の合併症

硬膜外投与でよく使われる薬であるブピバカインが偶発的に静脈に投与されると、興奮、神経過敏、口の周りのしびれ、耳鳴り、震え、めまい、かすみ目、痙攣のほか、中枢神経抑制、意識喪失、呼吸抑制、呼吸停止を起こすことがある。心停止からの死に至ることすらある[35][36]。硬膜外腔に大量のオピオイドを投与すると、かゆみと呼吸抑制が起こることがある[37][38]。硬膜外への局所麻酔薬またはオピオイドの投与後、尿意を催す感覚はしばしば著しく低下するか完全に消失する[39]。このため、硬膜外注入の期間中は尿道カテーテルがしばしば留置される[39]。

陣痛中に硬膜外鎮痛が行われる多くの女性では、子宮収縮を増強させるためにオキシトシンも用いられる。出産時の硬膜外麻酔から2日後の授乳率を調べたある研究では、オキシトシンと併用した硬膜外鎮痛により、出産後2日目の授乳に対する母親のオキシトシンおよびプロラクチンの血中濃度が低下した。その結果、母乳の分泌量が減少した[40]。

手技

解剖学

脊柱の矢状断面図（縮尺は図示していない）。黄色：脊髄、青：軟膜、赤：くも膜、水色：くも膜下腔、ピンク：硬膜、淡緑：硬膜外腔、灰色：椎骨、青緑：棘間靭帯

硬膜外麻酔は、骨でできた脊柱管の内側で硬膜のすぐ外側にある硬膜外腔に注入される。硬膜の内面にはくも膜という膜があり、その中には脳脊髄液が含まれている。成人の場合、脊髄はL1とL2の間の椎間板の高さで終止するが、新生児ではL3まで伸び、L4まで達することもある[18]。脊髄の下部には、馬尾と呼ばれる神経の束がある。したがって、腰部硬膜外注射は脊髄を損傷する危険性が低い。硬膜外注射針の挿入は、骨の間から靭帯を通り、硬膜外腔に針を通し、直下の髄液が圧入されている層に穴を開けずに行う[18]。

刺入

腰椎の棘突起の間に硬膜外針を挿入するシミュレーション。硬膜外針に注射器を接続し、硬膜外腔を確認する手法で、シリンジの抵抗の減少を確認しながら行う。

硬膜外麻酔は、合併症を避けるために、技術的熟練を要する。そのためにバナナや他の果物を練習台として訓練するのがよいとする報告がある[41][42]。

患者の体位は坐位、側臥位、腹臥位でもよい[18]。カテーテルを挿入する脊椎のレベルは、主に予定の手術部位によって、つまり痛みのある場所に基づいて決まる。腸骨稜（英語版）は腰部硬膜外麻酔によく用いられる解剖学的な目印であり、このレベルは第4腰椎にほぼ対応し、通常は脊髄の下端よりかなり下にある[18]。 カテーテル留置に用いられる専用の針、ツーイ針は、先端が90度に曲がった横穴開口となっており、挿入したカテーテルを脊椎の軸に沿って垂直に方向転換させるように設計されている。主として、棘突起の正中間から挿入されるが、正中から数センチ以内の側方から挿入されることもある（傍正中アプローチ）。傍正中アプローチを用いる場合、針の先端は椎弓板と呼ばれる椎骨の棚状部分に沿って、黄色靱帯（英語版）と硬膜外腔に到達する直前まで進められる[43]。

注射器の押し子への圧力に対する抵抗が突然なくなるとともに、針の先端が黄色靭帯を破って硬膜外腔に入るときに、わずかなクリック感が術者に感じられることがある（図参照、抵抗消失法）。硬膜外腔への到達を確認するために生理食塩水や空気を用いることがある。2014年のシステマティックレビューでは、この目的のために生理食塩水と空気を使用しても、安全性や有効性の点で差がないことが示されている[44]。他の硬膜外腔の確認法としては下記の懸滴法と触感法がある[45](p280)。

  • 懸滴法: ツーイ針内筒を抜き針の接続部に水滴（生理食塩水または局所麻酔薬）をつけ、針を進めると、硬膜外腔に達した時に陰圧により水滴が引き込まれる。
  • 触感法: 針先が黄色靭帯を抜けて硬膜外腔に入った時の、貫通感を手に感じることで確認する方法。通常、抵抗消失法と併用される。

上記の確認法に加えて、位置確認に画像診断が用いられることがある。これには、携帯用超音波（英語版）スキャナーまたは透視法（リアルタイムのX線写真）を用いる[46]。針の先端を確認した後、カテーテルまたは細いチューブを針を通して硬膜外腔に送り込む。その後、針はカテーテルを残して引き抜かれる。カテーテルは一般に硬膜外腔に4～6 cm挿入され、通常、静脈ラインと同様に粘着テープで皮膚に固定される[47]。

ツーイ針ないしは硬膜外カテーテルからの薬剤投与

ツーイ針から局所麻酔薬を注入する時、あるいはカテーテルを留置した後は、まず少量の局所麻酔薬を試験的に注入する(テストドーズ、英: test dose)。これにより、カテーテルがくも膜下腔、あるいは血管内に迷入していないか確認できる。注入前には吸引して脳脊髄液や血液の逆流がないことを確認する。テストドースには低濃度のアドレナリンが混和された1.5〜2%リドカイン、あるいはメピバカインを用いる。2分以内に心拍数が20bpm以上増加し、血圧が上昇すれば血管内留置が疑われる。通常の硬膜外麻酔よりも迅速・広範囲に感覚および運動麻痺が出現したら、くも膜下腔への注入が疑われる[45](pp281-282)。短時間の使用でよい場合は、ボーラスと呼ばれる1回分の薬剤が投与されることがある。その後、カテーテルがずれない限り、必要に応じてこのボーラスを繰り返すことができる（間欠ボーラス法）。効果を持続させるためには、薬剤の持続的な注入が行われる。間欠ボーラス法を自動化すれば、投与される総量が同じであっても、持続注入法よりも優れた疼痛制御を提供しうるというエビデンスがいくつかある[48][49][50]。一般に、硬膜外ブロックの効果は、注入部位の皮膚分節レベルで決まる。皮膚分節レベルの、より高い位置に注射すると、下位の脊髄神経における神経機能が温存される場合がある。例えば、上腹部の手術のために行われる胸部硬膜外麻酔は、会陰部または骨盤内臓器の周囲に何の影響も与えないかもしれない[51]。これは分節麻酔と呼ばれ、皮膚分節以下全てに麻酔効果が及ぶ脊髄くも膜下麻酔との大きな違いである。

脊髄くも膜下硬膜外併用麻酔 (CSEA)

脊髄くも膜下麻酔の短時間だが、速やかな麻酔効果発現と硬膜外麻酔の長時間の術中・術後鎮痛効果の両方が望まれる一部の手術では、両方の麻酔が併用されることがある。これは、脊髄くも膜下硬膜外併用麻酔(略　脊硬麻(CSEA))と呼ばれる。脊髄麻酔薬は1カ所で投与し、硬膜外麻酔薬は隣接した部位で投与しされる。または、ツーイ針で硬膜外腔を確認した後、ツーイ針を通して脊髄針をくも膜下腔に挿入することもある[18]。その後、くも膜下腔への注射を行い、脊髄針を抜き、通常通り硬膜外カテーテルを挿入する。この方法は「ニードルスルーニードル」法として知られているが、くも膜下腔にカテーテルを誤挿入するリスクが若干高くなる可能性がある[52]。

薬剤

リドカイン、メピバカイン、ロピバカイン、ブピバカイン、レボブピバカインなどの局所麻酔薬が用いられる。硬膜外麻酔には局所麻酔薬のほか、オピオイドを投与することもできる。手術後の硬膜外鎮痛に局所麻酔薬と併用される。モルヒネは効果の発現は40分後と遅いが、持続は12〜20時間と長い。フェンタニルは投与後5分で効果が発現するが、持続は約2時間と短い。どちらも副作用として、呼吸抑制、悪心・嘔吐、掻痒感がある[45][要ページ番号]。局所麻酔薬とオピオイドを単独で用いることもできるが、併用することも一般的である。両者の混合投与は相乗的な鎮痛効果を発揮し、また副作用の発現を少なくすることも期待できる。薬物の投与方法には持続注入法と間欠投与法があるが、これら2つを組み合わせて用いられることが多い。特に、患者自身が痛みに応じて自ら注入ポンプのボタンを押し、鎮痛薬を投与できる患者管理鎮痛法 (PCA: patient-controlled analgesia)は、患者自身が積極的に疼痛対策に参加でき、鎮痛に対する満足度も高い。PCAポンプを硬膜外カテーテルに接続して、局所麻酔薬や麻薬の投与を行うPCEA (patient-controlled epidural analgesia)も広く用いられ、術後疼痛管理に有用であり[53]、がん性疼痛管理に有用であるとする報告もある[54]。

カテーテル抜去・回復

硬膜外鎮痛は一般に忍容性が高く、投与が完了し硬膜外カテーテルを抜去した後の回復にも時間がかからない。硬膜外カテーテルは通常、薬剤の経口投与に安全に切り替えることができるようになった時点で抜去されるが、カテーテルは細菌感染のリスクをほとんど伴わずに数日間安全に留置できる[55][56][57]（特に皮膚をクロルヘキシジン溶液で消毒した場合[58]）。皮下トンネル型硬膜外カテーテルは、感染または他の合併症のリスクが低く、より長期間安全に留置することができる[59][60]。使用期間に関係なく、鎮痛に用いられる場合はしびれを含め、硬膜外に投与された薬の効果は通常硬膜外使用を停止してから数時間以内に消失し、24時間で通常の機能に完全に回復する[61]。

出産時に硬膜外鎮痛を受けても、将来の出産時に帝王切開を行わなければならないかどうかに影響はない。出産時の硬膜外鎮痛は、一般的に母児の長期的な健康に悪影響を及ぼすこともない[6]。硬膜外麻酔と経口鎮痛または無鎮痛との違いは、出産後の通常の入院期間に影響を与えないが、唯一の違いは、硬膜外挿入部位の感染を防ぐためのケアを行う必要があることである[62]。消化器手術に硬膜外麻酔を用いた場合、正常な消化管機能の回復までの時間は、静脈内鎮痛剤を用いた場合の回復時間と有意差はない[63]。心臓手術で硬膜外麻酔を用いると、手術後に人工呼吸器を必要とする時間が短くなる場合があるが、手術後の入院期間全体が短くなるかどうかは不明である[64] 。

歴史

1909年、メリリャのドッカー病院で負傷した兵士を診察するスペイン人医師フィデル・パジェス（英語版）
→詳細は「脊髄幹麻酔の歴史」を参照

硬膜外注射の最初の記録は、ニュージャージー州モリスタウンのエイコーン・ホール（英語版）[注釈 2]のアメリカの神経学者ジェームズ・レナード・コーニング（英語版）が脊髄幹ブロックを行うためにこの技術を用いた1885年のものである。コーニングは、健康な男性被験者の硬膜外腔に111mgのコカインを誤って注射したが[65]、当時はくも膜下腔に注射したと信じていた[66]。これに続き、1901年にフェルナン・カテラン (Fernand Cathelin)が仙骨裂孔から局所麻酔薬を注射して硬膜外腔から最下部の仙骨と尾骨の神経を意図的に麻酔したことを初めて報告した[21]。抵抗消失法は、1933年にイタリアの外科医アキレ・マリオ・ドリオッティ（イタリア語版）が初めて発表し、その後アルベルト・グティエレス (Alberto Gutiérrez)がハンギングドロップ法（懸滴法）を発表した。両方の技術共に現在、針が硬膜外腔に正しく到達したことを識別するために用いられている[67][21]。

1921年、スペインの軍医フィデル・パジェス（英語版）が「一回法の」腰部硬膜外麻酔の技術を開発し[68]、後にアキレ・マリオ・ドリオッティ（イタリア語版）によって普及した[69]。その後、1931年にルーマニアの産婦人科医オイゲン・アブレル（英語版）が出産時の疼痛緩和として持続硬膜外カテーテルを用いることを述べた[70][67]。1941年、アメリカの麻酔科医ロバート・アンドリュー・ヒンソン（英語版）とワルド・エドワーズ (Waldo Edwards)は注入針を留置して持続硬膜外麻酔を行ったと報告し[71]、その後1942年に陣痛中の女性における持続硬膜外麻酔のための柔軟なカテーテルの使用を発表した[72]。1947年にキューバの麻酔科医マヌエル・クルベロ (Manuel Curbelo)は腰部硬膜外カテーテルの留置を報告し[73]、1979年にベハー (Behar)が麻薬の投与に初めて硬膜外を使用したと報告している [74]。日本においては昭和天皇が、十二指腸乳頭部腺癌による消化管の通過障害に対してバイパス手術を受けた際、東京大学麻酔科教授の沼田克雄と助教授の諏訪邦夫が硬膜外麻酔併用の全身麻酔を行い、日本における硬膜外麻酔の普及に貢献した[3]。

社会と文化

一部の人々は、古い観察研究に基づいて、陣痛中に硬膜外麻酔を受けた女性は帝王切開を必要とする可能性が高いと懸念し続けている[75]。しかし、陣痛中の硬膜外麻酔は、帝王切開の実施の必要性に統計的に何ら有意な影響を持たないことを示すエビデンスが示されている。2018年のコクランレビューでは、硬膜外麻酔を行っても帝王切開の割合に増加は見られなかった[6]。しかし、硬膜外麻酔は分娩第2期を15分から30分長くし、器具による分娩補助が必要なリスクを高める可能性はある[76][77]。

アメリカでは1998年に出産の半分以上で硬膜外麻酔が行われていると報告され[78]、2008年には出産の61％に増加している[79]。イギリスでは1980年から国民保健サービスを通じてすべての女性の出産時に硬膜外鎮痛法が提供されてはいるが、1998年の時点では出産の約25%にとどまる[80]。日本では、多くの出産が硬膜外鎮痛が提供されていない一次病院または二次病院で行われている[81]。

一部の先進国では、出産の70％以上で硬膜外麻酔を伴う[82]。他の研究では、マイノリティの女性や移民は出産時に硬膜外麻酔を受ける確率が低いことが示されている[83]。カナダなどの国民皆保険の国でも、人種、経済的安定、教育などの社会経済的要因が女性が硬膜外鎮痛を受ける率に影響を与える[84]。2014年のある調査では、ナイジェリアの妊婦クリニックで半数以上（79.5％）の妊婦が硬膜外鎮痛が何であるか、何のために用いられるかを知らなかったが、76.5％は説明された後に提供されれば硬膜外鎮痛を利用するだろうという結果が出ている[85]。

脚注

[脚注の使い方]

注釈

  1. ^ 日本では心臓手術への脊髄くも膜下麻酔は稀だが、インドなどでは、全身麻酔と併用されることがある。
  2. ^ 英語版ウィキペディア Epidural administration 20:04, 29 January 2023(UTC)版からの翻訳者注: 英語版から訳しはしたが、エイコーン・ホールと本記事との関連が不明である。

出典

  1. ^ “硬膜外麻酔と鎮痛”. NYSORA (2018年9月18日). 2023年2月5日閲覧。
  2. ^ Cohen, Steven P.; Bicket, Mark C.; Jamison, David; Wilkinson, Indy; Rathmell, James P. (2013). “Epidural steroids: a comprehensive, evidence-based review”. Regional Anesthesia and Pain Medicine 38 (3): 175–200. doi:10.1097/AAP.0b013e31828ea086. ISSN 1532-8651. PMID 23598728. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23598728/. 
  3. ^ a b “教室の沿革 | 東大麻酔科”. www.ut-anes.org (2020年12月20日). 2023年3月6日時点のオリジナルよりアーカイブ。2023年3月6日閲覧。
  4. ^ "Epidural". Oxford English Dictionary (3rd ed.). Oxford University Press. September 2005. 2020年11月1日閲覧。 (要購読、またはイギリス公立図書館への会員加入。)
  5. ^ Schrock, SD; Harraway-Smith, C (1 March 2012). “Labor analgesia”. American Family Physician 85 (5): 447–54. PMID 22534222. 
  6. ^ a b c d e f “Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour”. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2018 (5): CD000331. (2018). doi:10.1002/14651858.CD000331.pub4. PMC 6494646. PMID 29781504. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6494646/. 
  7. ^ Buckley, Sarah (2014-01-24). “Epidurals: risks and concerns for mother and baby”. Midwifery Today with International Midwife (Mothering No.133) (81): 21–3, 63–6. PMID 17447690. http://sarahbuckley.com/epidurals-risks-and-concerns-for-mother-and-baby#ref April 18, 2014閲覧。. 
  8. ^ “Anesthesia”. Harvard University Press. April 18, 2014閲覧。
  9. ^ a b “Early versus late initiation of epidural analgesia for labour.”. The Cochrane Database of Systematic Reviews 10 (10): CD007238. (October 9, 2014). doi:10.1002/14651858.CD007238.pub2. PMID 25300169. 
  10. ^ “Safe, healthy birth: what every pregnant woman needs to know”. J Perinat Educ 18 (3): 48–54. (2009). doi:10.1624/105812409X461225. PMC 2730905. PMID 19750214. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2730905/. 
  11. ^ “Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta-analysis”. JAMA 290 (18): 2455–63. (2003). doi:10.1001/jama.290.18.2455. PMID 14612482. 
  12. ^ “The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomized, controlled trials”. Anesth Analg 86 (3): 598–612. (1998). doi:10.1097/00000539-199803000-00032. PMID 94954246 
  13. ^ a b c Oxford handbook of anaesthesia. Oxford: Oxford University Press. (2006). p. 1038. ISBN 978-0-19-856609-0 
  14. ^ “Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis”. Anesth Analg 93 (4): 853–8. (2001). doi:10.1097/00000539-200110000-00010. PMID 11574345. 
  15. ^ “The effect of epidural analgesia on postoperative outcome after colorectal surgery”. Colorectal Disease 9 (7): 584–98; discussion 598–600. (2007). doi:10.1111/j.1463-1318.2007.1274.x. PMID 17506795. 
  16. ^ Guay, Joanne; Kopp, Sandra (2019-03-01). “Epidural analgesia for adults undergoing cardiac surgery with or without cardiopulmonary bypass”. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2019 (3): CD006715. doi:10.1002/14651858.CD006715.pub3. ISSN 1469-493X. PMC 6396869. PMID 30821845. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6396869/. 
  17. ^ Salicath, Jon H.; Yeoh, Emily Cy; Bennett, Michael H. (2018-08-30). “Epidural analgesia versus patient-controlled intravenous analgesia for pain following intra-abdominal surgery in adults”. The Cochrane Database of Systematic Reviews 8 (10): CD010434. doi:10.1002/14651858.CD010434.pub2. ISSN 1469-493X. PMC 6513588. PMID 30161292. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6513588/. 
  18. ^ a b c d e f g h Schneider, Byron; Zheng, Patricia; Mattie, Ryan; Kennedy, David J. (2 August 2016). “Safety of epidural steroid injections”. Expert Opinion on Drug Safety 15 (8): 1031–1039. doi:10.1080/14740338.2016.1184246. PMID 27148630. 
  19. ^ Tubben, Robert E.; Murphy, Patrick B. (2018), “Epidural Blood Patch”, StatPearls (StatPearls Publishing), PMID 29493961, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482336/ 2018年10月31日閲覧。 
  20. ^ Nath, Gita; Subrahmanyam, Maddirala (2011). “Headache in the parturient: Pathophysiology and management of post-dural puncture headache” (英語). Journal of Obstetric Anaesthesia and Critical Care 1 (2): 57. doi:10.4103/2249-4472.93988. ISSN 2249-4472. http://www.joacc.com/text.asp?2011/1/2/57/93988. 
  21. ^ a b c d e f g “Epidural analgesia for labor: Current techniques”. Local and Regional Anesthesia 3: 143–53. (2010). doi:10.2147/LRA.S10237. PMC 3417963. PMID 23144567. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3417963/. 
  22. ^ “Epidural clonidine: a review of its pharmacology and efficacy in the management of pain during labour and postoperative and intractable pain”. CNS Drugs 6 (6): 474–497. (1996). doi:10.2165/00023210-199606060-00007. 
  23. ^ “The effect of local anesthetic agents on afferent and motor nerve impulses in the frog”. Archives Internationales de Pharmacodynamie et de Therapie 237 (2): 255–66. (February 1979). PMID 485692. 
  24. ^ a b “Procedural sedation: A review of sedative agents, monitoring, and management of complications”. Saudi Journal of Anaesthesia 5 (4): 395–410. (October 2011). doi:10.4103/1658-354X.87270. PMC 3227310. PMID 22144928. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3227310/. 
  25. ^ “Inadequate pain relief with labor epidurals: a multivariate analysis of associated factors”. Int J Obstet Anesth 18 (1): 10–4. (January 2009). doi:10.1016/j.ijoa.2007.10.008. PMID 19046867. 
  26. ^ Oxford handbook of anaesthesia. Oxford: Oxford University Press. (2006). p. 20. ISBN 978-0-19-856609-0 
  27. ^ Basurto, Ona (15 July 2015). “Drugs for treating headache after a lumbar puncture”. The Cochrane Database of Systematic Reviews (The Cochrane Library) 2015 (7): CD007887. doi:10.1002/14651858.CD007887.pub3. PMC 6457875. PMID 26176166. https://www.cochrane.org/CD007887/SYMPT_drugs-treating-headache-after-lumbar-puncture 16 November 2018閲覧。. 
  28. ^ a b “Negative aspiration for cerebral fluid does not assure proper placement of epidural catheter.”. AANA J 60 (3): 301–3. (2002). PMID 1632158. 
  29. ^ “Soft catheters reduce the risk of intravascular cannulation during epidural block—a retrospective analysis of 1,117 cases in a medical center”. Kaohsiung J. Med. Sci. 28 (7): 373–6. (2012). doi:10.1016/j.kjms.2012.02.004. PMID 227268996 
  30. ^ “Incidence of neurologic complications related to thoracic epidural catheterization”. Anesthesiology 86 (1): 55–63. (1997). doi:10.1097/00000542-199701000-00009. PMID 9009940. 
  31. ^ a b Estcourt, Lise J; Malouf, Reem; Hopewell, Sally; Doree, Carolyn; Van Veen, Joost (2018-04-30). Cochrane Haematological Malignancies Group. ed. “Use of platelet transfusions prior to lumbar punctures or epidural anaesthesia for the prevention of complications in people with thrombocytopenia” (英語). Cochrane Database of Systematic Reviews 2018 (4): CD011980. doi:10.1002/14651858.CD011980.pub3. PMC 5957267. PMID 29709077. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5957267/ 2023年2月4日閲覧。. 
  32. ^ a b c “Epidurals and risk: it all depends”. 18 February 2012時点のオリジナルよりアーカイブ。2023年2月4日閲覧。
  33. ^ a b Oxford handbook of anaesthesia. Oxford: Oxford University Press. (2006). p. 21. ISBN 978-0-19-856609-0 
  34. ^ “Obstetric epidurals and chronic adhesive arachnoiditis”. Br J Anaesth 92 (1): 109–20. (January 2004). doi:10.1093/bja/aeh009. PMID 14665562. 
  35. ^ “Successful Use of a 20% Lipid Emulsion to Resuscitate a Patient after a Presumed Bupivacaine-related Cardiac Arrest”. Anesthesiology 105 (7): 217–8. (2006). doi:10.1097/00000542-200607000-00033. PMID 16810015. 
  36. ^ Mulroy MF (2002). “Systemic toxicity and cardiotoxicity from local anesthetics: incidence and preventive measures.”. Reg Anesth Pain Med 27 (6): 556–61. doi:10.1053/rapm.2002.37127. PMID 12430104. 
  37. ^ “A dose-response study of intrathecal morphine: efficacy, duration, optimal dose, and side effects”. Anesthesia & Analgesia 67 (11): 1082–8. (1988). doi:10.1213/00000539-198867110-00011. PMID 3189898. 
  38. ^ “Delayed respiratory arrest after epidural hydromorphone”. Anaesthesia 42 (4): 404–6. (1987). doi:10.1111/j.1365-2044.1987.tb03982.x. PMID 2438964. 
  39. ^ a b “Postoperative urinary retention: anesthetic and perioperative considerations”. Anesthesiology 110 (5): 1139–57. (May 2009). doi:10.1097/ALN.0b013e31819f7aea. PMID 19352147. 
  40. ^ “Effects of Intrapartum Oxytocin Administration and Epidural Analgesia on the Concentration of Plasma Oxytocin and Prolactin, in Response to Suckling During the Second Day Postpartum”. Breastfeed Med 4 (2): 71–82. (2009). doi:10.1089/bfm.2008.0002. PMID 19210132. 
  41. ^ “A simple epidural simulator: a blinded study assessing the 'feel' of loss of resistance in four fruits.”. Eur J Anaesthesiol 30 (7): 405–8. (2013). doi:10.1097/EJA.0b013e328361409c. PMID 23749185. 
  42. ^ Leighton BL (1989). “A greengrocer's model of the epidural space.”. Anesthesiology 70 (2): 368–9. doi:10.1097/00000542-198902000-00038. PMID 2913877. 
  43. ^ Nagel, Sean J.; Reddy, Chandan G.; Frizon, Leonardo A.; Holland, Marshall T.; Machado, Andre G.; Gillies, George T.; Howard, Matthew A. (October 2018). “Intrathecal Therapeutics: Device Design, Access Methods, and Complication Mitigation: INTRATHECAL THERAPEUTICS REVIEW”. Neuromodulation: Technology at the Neural Interface 21 (7): 625–640. doi:10.1111/ner.12693. PMID 289613516 
  44. ^ Antibas, Pedro L; do Nascimento Junior, Paulo; Braz, Leandro G; Vitor Pereira Doles, João; Módolo, Norma SP; El Dib, Regina (2014-07-17). “Air versus saline in the loss of resistance technique for identification of the epidural space”. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 (7): CD008938. doi:10.1002/14651858.cd008938.pub2. ISSN 1465-1858. PMC 7167505. PMID 25033878. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7167505/ 2022年2月4日閲覧。. 
  45. ^ a b c 日本麻酔科学会周術期管理チーム委員会『周術期管理チームテキスト』（第4）公益社団法人日本麻酔科学会、2020年12月25日。ISBN 9784990526290。 
  46. ^ “Ultrasound-guided epidural catheter insertion in children”. Anesthesia & Analgesia 101 (2): 333–9, table of contents. (2005). doi:10.1213/01.ANE.0000156579.11254.D1. PMID 16037140. 
  47. ^ “The optimal distance that a multiorifice epidural catheter should be threaded into the epidural space”. Anesth Analg 81 (2): 301–4. (1995). doi:10.1097/00000539-199508000-00016. PMID 7618719. 
  48. ^ “Automated regular boluses for epidural analgesia: a comparison with continuous infusion”. Int J Obstet Anesth 14 (4): 305–9. (2005). doi:10.1016/j.ijoa.2005.05.004. PMID 16154735. 
  49. ^ “A randomized comparison of programmed intermittent epidural bolus with continuous epidural infusion for labor analgesia”. Anesthesia & Analgesia 102 (3): 904–9. (2006). doi:10.1213/01.ane.0000197778.57615.1a. PMID 16492849. 
  50. ^ “A comparison of a basal infusion with automated mandatory boluses in parturient-controlled epidural analgesia during labor”. Anesthesia & Analgesia 104 (3): 673–8. (2007). doi:10.1213/01.ane.0000253236.89376.60. PMID 17312228. 
  51. ^ “Is urinary drainage necessary during continuous epidural analgesia after colonic resection?”. Reg Anesth Pain Med 25 (5): 498–501. (2000). doi:10.1053/rapm.2000.9537. PMID 11009235. 
  52. ^ Simmons, Scott W; Dennis, Alicia T; Cyna, Allan M; Richardson, Matthew G; Bright, Matthew R (2019-10-10). “Combined spinal-epidural versus spinal anesthesia for caesarean section”. Cochrane Database of Systematic Reviews 10 (10): CD008100. doi:10.1002/14651858.CD008100.pub2. PMC 6786885. PMID 31600820. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6786885/ 2023年2月4日閲覧。. 
  53. ^ “日本ペインクリニック学会”. www.jspc.gr.jp. 2023年2月5日閲覧。
  54. ^ “Epidural Analgesia” (英語). Palliative Care Network of Wisconsin. 2023年2月5日閲覧。
  55. ^ “Bacterial colonization and infection rate of continuous epidural catheters in children”. Anesth Analg 86 (4): 712–6. (1998). doi:10.1097/00000539-199804000-00007. PMID 9539589. 
  56. ^ “Epidural catheter colonization is not associated with infection”. Surgical Infections 3 (4): 359–65. (2002). doi:10.1089/109629602762539571. PMID 126970826 
  57. ^ “Bacterial colonization of epidural catheters used for short-term postoperative analgesia: microbiological examination and risk factor analysis”. Anesthesiology 108 (1): 130–7. (2008). doi:10.1097/01.anes.0000296066.79547.f3. PMID 18156891. 
  58. ^ “Chlorhexidine versus povidone iodine in preventing colonization of continuous epidural catheters in children: a randomized, controlled trial”. Anesthesiology 94 (2): 239–44. (2001). doi:10.1097/00000542-200102000-00012. PMID 11176087. 
  59. ^ “Tunneled epidural catheters for prolonged analgesia in pediatric patients”. Anesth Analg 92 (6): 1432–8. (2001). doi:10.1097/00000539-200106000-00016. PMID 11375820. 
  60. ^ “Subcutaneous tunneling of caudal catheters reduces the rate of bacterial colonization to that of lumbar epidural catheters”. Anesthesia & Analgesia 99 (3): 689–93, table of contents. (2004). doi:10.1213/01.ANE.0000130023.48259.FB. PMID 15333395. 
  61. ^ “Epidural” (英語). NHS. UK National Health Service (11 March 2020). 2 December 2020閲覧。
  62. ^ Cassanova, Robert (2018). Beckmann and Ling's obstetrics and gynecology (8th ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer. pp. 120–126. ISBN 9781496353092 
  63. ^ Shi, W.-Z.; Miao, Y.-L.; Yakoob, M. Y.; Cao, J.-B.; Zhang, H.; Jiang, Y.-G.; Xu, L.-H.; Mi, W.-D. (September 2014). “Recovery of gastrointestinal function with thoracic epidural vs. systemic analgesia following gastrointestinal surgery: Analgesia and gastrointestinal function”. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 58 (8): 923–932. doi:10.1111/aas.12375. PMID 250602456 
  64. ^ Jakobsen, Carl-Johan (March 2015). “High Thoracic Epidural in Cardiac Anesthesia: A Review”. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 19 (1): 38–48. doi:10.1177/1089253214548764. PMID 25201889. 
  65. ^ Corning, JL (1885). “Spinal anaesthesia and local medication of the cord”. New York Medical Journal 42: 483–5. 
  66. ^ Marx, GF (1994). “The first spinal anesthesia. Who deserves the laurels?”. Regional Anesthesia 19 (6): 429–30. PMID 7848956. 
  67. ^ a b “One hundred years of epidural anaesthesia—the men behind the technical development”. International Congress Series 1242: 203–212. (December 2002). doi:10.1016/s0531-5131(02)00770-7. 
  68. ^ Pagés, F (1921). “Anestesia metamérica” (スペイン語). Revista de Sanidad Militar 11: 351–4. 
  69. ^ “Research and clinical observations on spinal anesthesia: with special reference to the peridural technique”. Current Researches in Anesthesia & Analgesia 12 (2): 59–65. (1933). 
  70. ^ “Eugen Bogdan Aburel (1899–1975). The pioneer of regional analgesia for pain relief in childbirth”. Anaesthesia 37 (6): 663–9. (June 1982). doi:10.1111/j.1365-2044.1982.tb01279.x. PMID 6178307. 
  71. ^ “Continuous caudal anesthesia in obstetrics”. American Journal of Surgery 57 (3): 459–64. (1942). doi:10.1016/S0002-9610(42)90599-3. 
  72. ^ “Continuous Caudal Analgesia in Obstetrics”. Journal of the American Medical Association 121 (4): 225–9. (1943). doi:10.1001/jama.1943.02840040001001. 
  73. ^ Martinez Curbelo, M (1949). “Continuous peridural segmental anesthesia by means of a ureteral catheter”. Current Researches in Anesthesia & Analgesia 28 (1): 13–23. doi:10.1213/00000539-194901000-00002. PMID 18105827. 
  74. ^ Behar, M; Olshwang, D; Magora, F; Davidson, J (1979). “Epidural morphine in treatment of pain”. The Lancet 313 (8115): 527–529. doi:10.1016/S0140-6736(79)90947-4. PMID 85109. 
  75. ^ “Risk of cesarean delivery with elective induction of labour at term in nulliparous women”. Obstet Gynecol 94 (4): 600–607. (1999). doi:10.1016/S0029-7844(99)00377-4. PMID 10511367. 
  76. ^ “Rates of caesarean section and instrumental vaginal delivery in nulliparous women after low concentration epidural infusions or opioid analgesia: systematic review”. BMJ 328 (7453): 1410. (June 2004). doi:10.1136/bmj.38097.590810.7C. PMC 421779. PMID 15169744. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC421779/. 
  77. ^ “A multicenter randomized controlled trial comparing patient-controlled epidural with intravenous analgesia for pain relief in labor”. Anesthesia & Analgesia 99 (5): 1532–8; table of contents. (November 2004). doi:10.1213/01.ANE.0000136850.08972.07. PMID 15502060. 
  78. ^ Vincent RD, Jr; Chestnut, DH (15 November 1998). “Epidural analgesia during labor.”. American Family Physician 58 (8): 1785–92. PMID 9835854. 
  79. ^ Osterman M, Martin JA (2011年4月6日). “Epidural and Spinal Anesthesia Use During Labor: 27-state Reporting Area, 2008”. Centers for Disease Control and Prevention. 2020年11月1日閲覧。
  80. ^ Burnstein, R.; Buckland, R.; Pickett, J. A. (July 1999). “A survey of epidural analgesia for labour in the United Kingdom: Epidural analgesia for labour in the UK”. Anaesthesia 54 (7): 634–640. doi:10.1046/j.1365-2044.1999.00894.x. PMID 10417453. 
  81. ^ Suzuki, R; Horiuchi, S; Ohtsu, H (September 2010). “Evaluation of the labor curve in nulliparous Japanese women.”. American Journal of Obstetrics and Gynecology 203 (3): 226.e1–6. doi:10.1016/j.ajog.2010.04.014. PMID 20494329. 
  82. ^ Bucklin, BA; Hawkins, JL; Anderson, JR; Ullrich, FA (September 2005). “Obstetric anesthesia workforce survey: twenty-year update.”. Anesthesiology 103 (3): 645–53. doi:10.1097/00000542-200509000-00030. PMID 16129992. 
  83. ^ Glance, LG; Wissler, R; Glantz, C; Osler, TM; Mukamel, DB; Dick, AW (January 2007). “Racial differences in the use of epidural analgesia for labor.”. Anesthesiology 106 (1): 19–25. doi:10.1097/00000542-200701000-00008. PMID 17197841. 
  84. ^ Liu, N; Wen, SW; Manual, DG; Katherine, W; Bottomley, J; Walker, MC (March 2010). “Social disparity and the use of intrapartum epidural analgesia in a publicly funded health care system.”. American Journal of Obstetrics and Gynecology 202 (3): 273.e1–8. doi:10.1016/j.ajog.2009.10.871. PMID 20045506. 
  85. ^ Okojie, NQ; Isah, EC (October 2014). “Perception of Epidural Analgesia for Labour Among Pregnant Women in a Nigerian Tertiary Hospital Setting”. Journal of the West African College of Surgeons 4 (4): 142–62. PMC 4866730. PMID 27182515. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4866730/ 2023年2月4日閲覧。. 

参考文献

  • Boqing Chen, MD, PhD (2022年5月9日). “Epidural Steroid Injections”. Medscape. 2023年3月3日閲覧。
  • “The effects of epidural analgesia on labor, maternal, and neonatal outcomes: a systematic review”. Am J Obstet Gynecol 186 (5 Suppl Nature): S69–77. (2002). doi:10.1067/mob.2002.121813. PMID 12011873. 
  • “Does epidural analgesia prolong labor and increase risk of cesarean delivery? A natural experiment”. Am J Obstet Gynecol 185 (1): 128–34. (2001). doi:10.1067/mob.2001.113874. PMID 11483916. 

関連項目

外部リンク

麻酔法
薬剤
手技
原理・理論
周術期評価
機器（英語版）
合併症
サブスペシャリティ
職種・人物
歴史
学会
出版物
  • 麻酔
  • 日本臨床麻酔学会誌
経口投与
消化器
固形
液状
頬下投与 /
口腔投与 /
舌下投与
固形
液状
呼吸器投与/
吸入器/
吸入剤
固形
液状
気体





Syringe2.jpg
点眼 / 点耳 / 経鼻投与
泌尿生殖器
直腸 (経腸)
真皮
注射 / 点滴
(into tissue/blood)
皮膚
臓器
中枢神経系
循環器 / 運動器
関連項目
ポータル Portal:医学と医療 カテゴリ Category:薬学 ウィキプロジェクト WikiProject:薬学


「https://ja-two.iwiki.icu/w/index.php?title=硬膜外麻酔&oldid=95230832」から取得