無痛分娩

無痛分娩
治療法
陣痛中の母親
診療科	産科学

無痛分娩（むつうぶんべん、英: labor analgesia）とは、麻酔を用いて痛みを緩和しながら分娩（経膣分娩）を行うことである。麻酔は一般的に硬膜外麻酔である。

英語圏では出産時の疼痛管理（英: Pain management during childbirth）と総称される。陣痛や分娩時に女性が経験する可能性のある痛みを治療ないしは予防することをいう。陣痛中に女性が感じる痛みの強さは、胎児の大きさや位置、骨盤の大きさ、母親の感情、子宮収縮の強さ、出産に対する母親の見解に幾分かは左右される。緊張は出産時の痛みを増大させる。事実上すべての女性が、陣痛や分娩の痛みにどう対処するかを心配している。出産は女性一人ひとりによって異なるため、出産や分娩時に経験する痛みの量を予測することはできない。

痛みを和らげる「自然な方法」だけで大丈夫な女性もいる。多くの女性は、痛みを和らげる薬や医療介入と「自然な方法」を組み合わせている。出産を前向きにとらえ、恐怖心に対処することで、痛みに対処できる場合もある。陣痛は、病気やけがによる痛みとは異なり、子宮の収縮が胎児を押し下げ、産道から押し出すために起こる。言い換えれば、陣痛は目的を持ったプロセスによって引き起こされる。

欧米では硬膜外無痛分娩の普及率が高い（フィンランドは89％、フランスは82.2％、アメリカ合衆国は73.1％）が、日本では実施率は6.1％（2016年）である。欧米では大規模な医療施設での出産が多いのに対して、日本に多い小規模な産科での出産では麻酔科医が不足していることが、こうした格差の一因とされる。

歴史

→「産科麻酔科学 § 歴史」、および「硬膜外麻酔 § 歴史」も参照

20世紀以前は、出産は主に家庭で行われ、疼痛管理のための医療介入を受けることはできなかった。出産は女性の主な死因であり、多くの女性がその過程を恐れていたため、疼痛管理に対する要望は大きかった。しかし、女性達の要望にもかかわらず、19世紀半ば以前にはほとんど緩和措置がとられていなかった。分娩時の薬物による麻酔は1847年に初めて導入され、女性からの支持と医師からの消極的な支持を得た。一部の医師や宗教的権威は、分娩時の痛みの緩和は、分娩に痛みを伴うようにした神の選択に反すると主張したが、この解釈に明確に異議を唱える者もいた。しかし、麻酔に対する反対のほとんどは、その健康への影響や陣痛への身体的影響に対する懸念という観点に立脚していた。

麻酔の使用は、1853年にイギリスのヴィクトリア女王が第8子の出産の際に鎮痛のためにクロロホルムを使用することを決定したことによって広まった。この処置は、「クロロホルム・ア・ラ・レーヌ（chloroform à la reine: 女王風に）」として女性たちに知られるようになった。

20世紀初頭、ドイツのフライブルク・イム・ブライスガウに住む二人の医師、カール・ガウスとベルンハルト・クローニッヒによって、"薄暮睡眠安産法（twilight sleep）"として知られる薬物誘発状態が開発された。この方法は、特に訓練を受けていない医師が行った場合、多くのリスクと副作用があった。その盛衰は、第一波フェミニズムと第一次世界大戦中に生じた反ドイツ感情の両方と重なった。日本では、1915年に一般向け冊子で紹介されたが、「無害有効である」など、その情報は正確さを欠いていた。

日本における無痛分娩という言葉の歴史は少なくとも1903年にまで遡ることが出来るが、鎮痛法は催眠術であった。会陰部への局所浸潤麻酔による無痛分娩が日本で初めて報告されたのは、1919年であるが、

カクシテ尚痲酔不充分ナルトキハ注射ヲ新タニスルモ何等妨ゲアルナシ

—安藤畫一 (岡山醫專産婦人科教室)、所謂無痛分娩法ニ對スル私見併セテ局所麻醉法ノ應用ヲ推奬ス、

と報告されていることから、無痛分娩という名称ではあっても、必ずしも無痛ではなかったことが窺える。

1956年に、ローマ教皇ピウス12世は無痛分娩の使用を承認した。1960年代には、疼痛管理のための硬膜外麻酔が台頭した。

準備

出産の準備は、出産時に経験する痛みの大きさに影響する。母親学級に参加したり、医療従事者や公的扶助サービスに相談したり、質問を書き留めたりすることで、痛みを管理するために必要な情報を得ることができる。友人や家族との簡単な交流が不安を和らげることもある。

医学的ないしは薬理学的鎮痛法

医師、看護師、助産師、ナース・プラクティショナー、医療助手（physician assistant）は通常、陣痛中の女性に鎮痛の必要性を尋ねる。 訓練を受けた経験豊富な医療従事者が行えば、多くの鎮痛方法が有効である。また、分娩の段階によって鎮痛方法は使い分けられる。それでも、すべての病院や分娩センターですべての選択肢が利用できるわけではない。産婦の病歴やアレルギーの有無、その他の懸念事項によって、他の選択肢よりも有効なものもある。

オピオイド

分娩時の鎮痛には多くの方法がある。 オピオイドは、鎮痛を補助するために出産時に一般的に使用される鎮痛薬の一種である 。オピオイドは、注射として筋肉に直接注入したり、静脈内に注入したりすることができる。これらの薬剤は、陣痛中の母親に眠気、かゆみ、吐き気、嘔吐などの望ましくない副作用を引き起こすことがある。すべてのオピオイドは胎盤を通過する可能性があり、心拍数、呼吸、脳機能に問題を起こすなど、胎児に悪影響を及ぼす可能性がある。 このため、オピオイドは分娩直前には投与されない。しかし、オピオイドは痛みを和らげる効果があるが、母体が動いたりいきんだりする能力を損なわないため、分娩初期には有益である。 また、オピオイドの使用は帝王切開の可能性が高くなることとは関連していないようである。分娩時にオピオイドを使用するかどうかを決定する際には、考慮すべきことが多くあり、これらの選択肢やリスクと利益について、妊婦は訓練を受けた医療専門家と分娩第1期の早い段階で話し合う必要がある。 児に影響を及ぼす可能性のある処置や薬物について聞くことは、有効な質問である。

腰椎間から留置された硬膜外チューブ

硬膜外麻酔と脊髄くも膜下麻酔

→「硬膜外麻酔」および「脊髄くも膜下麻酔」を参照

脊髄くも膜下麻酔

硬膜外麻酔は、腰部の脊髄周囲の狭い空間（硬膜外腔）にチューブ（カテーテル）を入れる処置である。陣痛中、必要に応じて少量の薬をチューブから投与することができる。分娩がすでに進行している場合、素早く鎮痛を行うために脊髄くも膜下麻酔を併用する場合もある。脊髄くも膜下麻酔では、少量の薬を腰の髄液中に注射する。脊髄くも膜下麻酔は通常、陣痛中に1回だけ行われる。硬膜外麻酔と脊髄くも膜下麻酔により、ほとんどの女性は陣痛や出産時にほとんど痛みを感じることなく、目を覚まし、注意力を保っていることができる。硬膜外麻酔では、薬を投与してから10～20分後に痛みの緩和が始まる。しびれの程度は調節できる。脊髄くも膜下麻酔の場合、鎮痛効果はすぐに始まるが、持続するのは1～2時間である。

分娩時に母親が感じる痛みは非常に強いとされ、さらに分娩の進行に伴い強くなっていくため母親にとって大きな負担となる。無痛分娩ではこの苦痛を軽減できるほか、産後の育児や家事、仕事に必要な体力を温存することができる。

特に母親が妊娠高血圧症候群である場合、分娩の痛みにより血圧が過度に上昇してしまうおそれや、ストレスホルモンによって血管が収縮して胎児への血流が非常に少なくなってしまう危険があるため、無痛分娩が有用とされる。また、分娩中に緊急に帝王切開が必要になった場合、通常であれば脊髄くも膜下麻酔又は全身麻酔を行う必要があるが、麻酔のための管を留置している無痛分娩であれば硬膜外麻酔で管理することができる。

妊婦は硬膜外麻酔中、身体を動かすことは可能だが、薬が運動機能に影響を及ぼすと一時的に歩けなくなることがある。硬膜外麻酔は母体の血圧を下げ、胎児の心拍を遅くする可能性がある。このリスクを下げるために点滴で水分を補給する。しかし、陣痛中の女性は、硬膜外麻酔の有無にかかわらず、しばしば発熱や震え（シバリング）が起こる。硬膜外腔からオピオイド(主としてフェンタニル)を投与した場合には痒みや尿閉（おしっこが出にくくなり膀胱に溜まること）が起こることがある。脊髄の被膜（硬膜）が太い硬膜外針によって穿刺されると、ひどい頭痛が生じることもある（硬膜穿刺後頭痛）。治療によって頭痛は改善可能である。一方、意図的に硬膜を細い針（脊椎針）で穿刺して、硬膜外麻酔の効果を高める方法もあり、従来の方法に比べて優れた鎮痛効果が得られ、副作用は低かったとする無作為比較試験が報告されている。硬膜外麻酔は、分娩数日間腰痛を起こすこともある。硬膜外麻酔により、分娩の第1期と第2期が長引くことがある。陣痛が始まったのが遅かったり、薬の量が多すぎたりすると、いざというときにいきみにくくなることがある。硬膜外麻酔は器械分娩のリスクも高くなるとされてきたが、コクランの2018年のシステマティック・レビューでは、近年の研究からはこのような傾向は見られないとされる。

硬膜外麻酔で、まれに起こる重大な合併症としては、硬膜外麻酔の管がくも膜下腔に入り、脊髄くも膜下麻酔になってしまうことや局所麻酔薬中毒などがある。無痛分娩を行う際には、これらの合併症に対応できるよう専門的な知識や技術が必要である

陰部神経ブロック

→「陰部神経ブロック」を参照

この手技では、膣とその近くの陰部神経に局所麻酔薬を注射する。この神経は膣の下部と外陰部の感覚を司る。この鎮痛法は陣痛の後期、通常は胎児の頭が出てくる直前にのみ用いられる。陰部神経ブロックを行うと、痛みは多少和らぐとともに、産婦は意識を保ったまま、胎児を押し出すことができる。胎児は麻酔薬の影響を受けず、デメリットはほとんどない。

吸入麻酔

→「笑気麻酔」、「亜酸化窒素」、および「吸入麻酔薬」を参照

陣痛中の母親が利用できる薬理学的鎮痛のもう1つの形態は、吸入亜酸化窒素である。 これは、典型的には、吸入鎮痛薬および麻酔薬である亜酸化窒素と空気との50/50混合物である。 亜酸化窒素は、1800年代後半から出産の疼痛管理に用いられてきた。吸入鎮痛は、英国、フィンランド、オーストラリア、シンガポール、ニュージーランドで一般的に使用されており、米国でも人気が高まっている。

この鎮痛法は硬膜外麻酔ほどの鎮痛効果は得られないが、多くの利点がある。 亜酸化窒素は安価で、陣痛のどの段階でも安全に使用できる。 可動性を維持しながら軽い鎮痛効果を得たい女性に有用で、硬膜外麻酔ならば必要とされるであろうモニタリングも少なくて済む。また、陣痛早期には鎮痛を補助するために有用であり、分娩ボール、体位変換、さらには水中出産など、他の非薬理学的鎮痛方法と併用される。 ガスは自己投与可能であるため、陣痛中の母親は、任意の時点でどれだけのガスを吸入したいかを完全に制御できる。

亜酸化窒素には、副作用が少ないという利点もある。 一部の母親は、めまい、吐き気、嘔吐、眠気を経験するかもしれないが、投与量は患者によって決定されるため、これらの症状が始まれば、使用を制限することができる。 ガスはすぐに効果を発揮するが、持続時間も短いため、鎮痛効果を得るためには、マスクを顔に当て続けていなければならない。亜酸化窒素ガスは、新生児が呼吸を始めるとすぐに排出されるため、新生児への影響はほとんどない。 新生児の出生直後の評価項目である、アプガー指数や臍帯血液ガスにおいては、非薬理学的および薬理学的な疼痛管理の他の方法と比較して、亜酸化窒素ガスの使用に臨床的に重大な危険因子があることを示唆するエビデンスはない。 また、亜酸化窒素の使用に関連して医療従事者の職業上のリスクが増加するかどうかを判断するエビデンスも限られている。

非薬理学的鎮痛方法

モチェ文化期に作られた、産む姿勢の女性像

女性をリラックスさせ、鎮痛が容易になる多くの方法がある。 痛みを和らげるための非薬物的アプローチの有効性を検討した結果、水に浸かる、リラクゼーション法、鍼が痛みを和らげることがわかっている。これらやその他の非薬物的疼痛管理法については、以下でさらに詳しく述べる。

• 呼吸法とリラクゼーション法
  • 呼吸法ないしはリラクゼーション法は器械分娩のリスク軽減に役立つ可能性がある。
• 温かいシャワーや入浴。
• マッサージ
  • 陣痛のさまざまな段階で、多くの種類のマッサージが行われる。文献によれば、軽いタッチやなでるようなマッサージ法はオキシトシンの分泌を助け、子宮収縮を促し、子宮頸管の拡張を促進する可能性がある。 また、さまざまな種類のマッサージは、陣痛の痛みを和らげ、紛らわすのに役立つ可能性がある。
• 温湿布または冷湿布（腰を温める、額に冷たい手ぬぐいなど）
  • 子宮頸管が拡張している間に温湿布、特に腰部に温湿布を貼ることは、分娩第1期の痛みを軽減し、分娩自体の長さを短くするのに役立つかもしれないが、これを支持するエビデンスは限られている。
• 体位
  • 陣痛中に体位を変える（立つ、しゃがむ、座る、歩くなど）
• バランスボールの使用
  • 分娩中にバランスボールを使用するようになったのは1980年代からである。 陣痛の第1期に使用するのが最適である。バランスボールを使用することで、会陰部を支え、子宮頸管拡張中にその部分に優しい刺激を与えることで痛みを緩和しやすくするというエビデンスがあるとされる。 また、さまざまな体位変換運動や重力を利用して胎児の下降を助けることができる。
• 音楽を聴く
  • 痛みを軽減する効果的な方法として音楽を支持するエビデンスはほとんどないが、気晴らしを提供したり、より肯定的な出産体験を作り出す手助けをしたりすることで、最終的に産後に否定的な転帰をたどる可能性を低下させる可能性がある。
• 鍼治療
  • 鍼は、器械分娩や帝王切開の減少に関連している可能性がある。
• 最愛の人、病院スタッフ、または産後ドゥーラによる継続的なサポートケア
  • 産後ドゥーラまたは何らかの支持者がいれば、薬理学的疼痛コントロールの必要性が減少し、帝王切開ではなく自然経腟分娩の可能性を高める可能性がある。積極的な支援者は、より前向きな出産体験につながる環境づくりも支援してくれるだろう。
• その他の方法としては、催眠、バイオフィードバック、滅菌水注射、アロマセラピー、経皮的末梢神経電気刺激（TENS）などがあるが、これらの方法を用いて陣痛や分娩時の痛みを軽減することの有効性を示した研究は限られている。

水中出産

→詳細は「水中出産」を参照

米国女性保健局（Office of Women's Health: OWH）によると、水治療法（hydrotherapy）とも呼ばれる温浴槽での陣痛は、女性が身体的に支えられていると感じ、体を温めリラックスさせるのに役立つという。また、水中では、陣痛中の女性が動きやすくなり、楽な姿勢をとりやすくなることもある。

分娩第1期の水浸は、鎮痛の必要性を減少させ、分娩期間を短縮させる可能性があるが、分娩第2期および第3期の水浸が薬理学的介入の使用を有意に減少させることを示唆するデータは限られている。

水中出産では、女性は分娩のために水の中に残る。米国小児科学会は、水中出産の安全性を示す研究が不足していること、また、まれではあるが合併症の可能性が報告されていることから、水中出産に対する懸念を表明している。

産後の疼痛管理

出産後の会陰部痛は、女性とその児に即時的かつ長期的な悪影響を及ぼす。これらの影響は、母乳育児や乳児の世話に支障をきたす可能性がある。注射部位や会陰切開による痛みは、母親からの痛みの報告を頻繁に評価することで管理される。疼痛は、裂傷、切開、子宮収縮、乳首の痛みなどから生じる可能性がある。通常、適切な薬剤が投与される。ルーチンの会陰切開は、出産後の疼痛レベルを低下させることは認められていない。

関連項目

• 産科麻酔科学
• 腰椎穿刺
• 脊髄くも膜下硬膜外併用麻酔（CSEA）
• 髄腔内投与

外部リンク

• 日本産科麻酔科学会 無痛分娩Q＆A