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利用者:Mzaki/シャーガス病

(17:17, 15 December 2009 UTC)(12:38, 2 September 2009 UTC)

トリパノソーマ症 > Mzaki/シャーガス病
Mzaki/シャーガス病
An acute Chagas disease infection with swelling of the right eye (Romaña's sign). Source: CDC.
概要
分類および外部参照情報
ICD-10 B57
ICD-9-CM 086
DiseasesDB 13415
MedlinePlus 001372
eMedicine med/327
MeSH D014355

シャーガス病（シャーガスびょう、英: Chagas disease）は、原虫 Trypanosoma cruzi の感染を原因とする人獣共通感染症。主に吸血昆虫であるサシガメ類によって媒介されるが、輸血や臓器移植、原虫の混入した食料を摂取すること、母から子への垂直感染などによっても伝染する。アメリカトリパノソーマ病とも呼ばれる。

症状は経過に伴って変化する。初期の急性期には症状は穏やかで、感染部位が腫れる程度に留まる。進行すると、心臓や腸の肥大といった深刻な慢性症状に発展する。治療しなければ慢性症状によって致死的である。しかし現在の薬物療法は非常に不十分なものである。利用可能な薬剤は極めて毒性が強く、特に慢性期に対しては効果のない場合が多い。

シャーガス病はアメリカ州にのみ見出される疾病であり、特に中南米の貧しい田舎の地域で顕著である。患者は800万から1100万人と推定され、その大多数は感染していることを自覚していないと思われる。また田舎から都市部への人口流動にともなってシャーガス病の地理分布も拡大している。制圧戦略は主に媒介昆虫の排除とその他の感染経路の予防である。[1]

症状

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慢性シャーガス病に冒された心臓の肉眼的解剖像。X線像も参照のこと。

この疾病は感染後すぐの急性期と何年もかけて進行する慢性期とに分けられる。 急性期は数ヶ月程度続くが、無症状もしくはごく穏やかな症状に限られ、しかもシャーガス病に特徴的というわけでもないため、気付かれないことが多い。患者が自覚する症状としては、発熱、疲労、体の痛み、発疹、食欲減退、下痢、嘔吐などである。診察時の徴候としては肝臓や脾臓がやや肥大すること、リンパ節の腫れ、原虫が侵入した部位が腫れることなどがあるが、最も特徴的なのはロマーニャ徴候（Romaña's sign）と呼ばれる片眉の腫れである。たとえ急性期に症状が出た場合でも9割の患者では3から8週間で治まり[2]、治療しなければ感染が継続する。まれに劇的な心筋炎または脳炎によって死ぬ患者もいる[3]。また免疫系が弱っている患者にとっても致死的になる[1]。1割程度の患者では症状が治まらずに中間期に進行するばあいもある。

感染から数年から数十年経過した後に、およそ3割ほどの患者がシャーガス病の病状を示すようになる。この特徴的な慢性期では、神経系、消化器系、心臓が冒される。慢性症状を示す患者の3分の2では心臓が冒され、心拍異常や突然死を引き起こす。3分の1の患者は消化器系が冒され、腸や食道が肥大して機能を失い、体重が減る。嚥下障害（アカラシア）が最初の徴候となる場合もある。消化管に症状がある患者の2割から半数が心臓にも症状を示す[2]。まれではあるが、ボケのような神経症状を示す患者もいる。

シャーガス病の臨床所見はそれぞれの臓器における細胞が感染によって破壊され、炎症応答が起き、線維化することによる。例えば細胞内の無鞭毛型原虫が自律神経系の臓器内ニューロンを破壊することで、腸肥大や心臓動脈瘤が起きる。もし治療せずに放置すれば、シャーガス病は致死的である。[2]

病原体

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ギムザ染色によって赤く染まったTrypanosoma cruzi

クルーズトリパノソーマ（Trypanosoma cruzi ）はユーグレノゾアキネトプラスト類に属する鞭毛虫で、哺乳類に広く感染する。哺乳類吸血性であるオオサシガメ亜科のサシガメをベクターとする。

感染経路

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クルーズトリパノソーマの生活環。出典: CDC
サシガメの1種Rhodnius prolixus。コロンビア・ベネズエラでの主要な媒介者であり、グァテマラ・ホンジュラス、またニカラグアやエルサルバドルの一部にもいる。

シャーガス病の流行地域では、サシガメ類による媒介が主な感染経路である[1]。サシガメは感染者あるいは感染動物から吸血することで感染する。日中は壁や天井の隙間に隠れているが、夜寝ている間に出てくる。サシガメは顔から吸血する傾向があるため、英語ではkissing bugと呼ばれる。吸血した後にその場で糞をするが、この糞に原虫が含まれている。刺された場所を掻いたりすると、糞が傷にすり込まれたり結膜のような粘膜に接触したりするため、糞の中の原虫が体内に侵入することになる。体内では原虫が細胞に侵入して二分裂により増殖し、再び血流中に原虫が放出されこれを繰り返す。[1]

輸血、臓器移植、母乳などを通じて伝染することもあり[4]、検査室での事故的感染も起きる。 また妊婦の体内で胎盤を経由して先天的に感染する場合もあり、ブラジルのある地域では死産の原因の13%を占めている。[5]

1991年、ブラジルパライバ州(Paraiba)の農園で働く労働者が汚染された食品を食べることで感染した。アサイージュースやガラパジュースなどでも感染が起きている。 [6][7][8] 報道や保健当局からのたびたびの警告にもかかわらず、この感染経路は未だに存在している。 [9]

診断

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シャーガス病の診断は、凝血防止した血液やバフィーコート、あるいはギムザ染色した血液塗末標本を顕微鏡観察して原虫の存在を示すことによる。シャーガス病の病原体であるクルーズトリパノソーマは、顕微鏡下では病原性不明のランゲルトリパノソーマと紛らわしい。マウスに接種したり、特別な培地を用いて培養することで原虫を分離することもできる。また、未感染のサシガメに患者の血液を与えた後、サシガメ腸内を検査するという外因診断法もある。[10]

様々な免疫学的検査法があり、原虫の型を鑑別するのに利用可能である。 補体結合法、間接凝血法、間接蛍光法、放射免疫法、ELISA。 PCRを使った診断・型鑑別も可能である。[2]

予防

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啓発予防キャンペーンのポスター。2008年フランス領ギアナのカイエンヌにて。

シャーガス病に対するワクチンは現在存在しない。[11] 予防法としては殺虫剤（ピレスロイド）を噴霧あるいは塗布したり、田舎地帯における住居や衛生環境を改善したりして、媒介者であるサシガメ類を排除することによる[12]。都市居住者にとっては、休暇などの折りに侵淫地域で野外キャンプや宿泊をするのが危険になり得る。蚊帳の使用が推奨される。

ワクチン候補が多数検討されている。動物実験では、ランゲルトリパノソーマを接種することで効果があった[13]。 最近ではDNAワクチンも検討されている[14]。

ラテンアメリカ諸国では、輸血が第2の感染経路として頻繁に問題になる｡ 1993年に行われた血清学的調査によると、献血者のうちクルーズトリパノソーマに対する抗体を保有している人の割合は、アルゼンチン・ブラジル・チリで1.4%から18%ほど、ボリビアでは48%に達していた。すなわちこうした地域では肝炎(0.1%)やAIDS(0.1%)と比べても非常に高い輸血によるシャーガス病への感染リスクが存在する。[15] 感染者由来の輸血1単位あたりの感染見込みは2割ほどと推定されている。[16] ただしサシガメ対策により感染率は減少する。ブラジルの血液銀行におけるクルーズトリパノソーマの存在率は、1970年代の2%から1996年には0.96%まで低下している。[17] またシャーガス病が流行している国々では、献血に際して検査することがすでに必須となっている。[18] アメリカのFDAは献血者に対してクルーズトリパノソーマに対する抗体保有を検査することを認可したが、まだ義務化はされていない。[19] American Association of Blood Banksは患者由来だと判明した血液成分を過去に投与された人に通知し検査を受けさせるように推奨している。[20] かつては、献血された血液にgentian violet0.25 g/Lを加えて原虫を殺すことが行われていた。[21] 抗真菌剤のアムホテリシンBの利用が提案されているが、高価で毒性も高いことから利用が限られている。[22]

治療

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食道肥大症

シャーガス病の治療には殺原虫療法と対症療法の2通りの方針がある。

殺原虫療法

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抗原虫薬は感染初期で効果的だが、急性期だけに限られるわけではない。 ベンズニダゾール[23]やニフルチモックスが使われている。 しかしこれらの薬剤に対する耐性が報告されている。 [24] 副作用が大きい。 さらに10年間におよぶ長期投与をしても原虫を完全に排除することは出来ないことが報告されている。[25]

対症療法

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慢性期になると、治療は対症療法になる。 たとえば、ペースメーカーやamiodaroneのような不整脈の薬を投与することで、慢性心臓疾患を示す患者を延命させることができる[26]が、 腸肥大に対しては外科的処置が必要である。 いずれにしても治癒には至らない。 シャーガス病による慢性心臓疾患に対する心臓移植は、現在ではよく行われている。 しかし最近までは、術後の免疫抑制の際に原虫が活動して心臓疾患が再発する可能性から禁忌となっていた。 [27] シャーガス病患者の生存率は低用量の免疫抑制剤シクロスポリンにより劇的に改善する。 最近になって心筋への造血幹細胞移植による幹細胞療法がシャーガス病患者の心不全リスクを劇的に下げることが示された。[28]

疫学

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住民10万人あたりのシャーガス病による障害調整生存年数(DALY)
  データなし
  50未満
  50-60
  60-70
  70-80
  80-90
  90-100
  100-150
  150-200
  200-250
  250-300
  300-350
  350以上
媒介昆虫Triatoma infestans
シャーガス病流行地域

シャーガス病の患者数は2008年時点で1600から1800万人であり、ラテンアメリカ人口の4分の1が感染のリスクにさらされており[29] 毎年2万人が死亡している。[2]

アメリカ合衆国南部からアルゼンチン南部に至るまで、両アメリカ大陸18ヶ国に分布している。 [1] シャーガス病の分布は生態学的に異なる2つの領域にまたがっている。 コーノ・スール地方では主な媒介者は住居の中あるいは周辺に生息している。 一方中央アメリカやメキシコでは媒介者は住居内や無居住地帯にも生息している。 いずれにせよ田舎に限定され、そこではヒトを含め24科150種以上の哺乳類がクルーズトリパノソーマの保虫宿主となっている。[18] サシガメは鳥類を吸血する場合もあるが、鳥類は感染抵抗性があり保虫宿主とは考えられていない。 サシガメの群体を住居や畜舎から駆逐した場合でも野生動物による「森林サイクル」から再出現する場合がある。とくに住居と疎林とが介在するサバンナのような地域で顕著である。[30]

熱帯雨林のような密林や都市部はヒトへの感染という観点からは良くない地域である。 しかし例えば新たに森林破壊が起きた地域やピアッサバ栽培地など、経済開発によって森林環境が削られると、サシガメが新たな食料を求めることによってヒトへの感染が起きるようになる。 [31]

アメリカ合衆国では、クルーズトリパノソーマの野生宿主はオポッサム、アライグマ、アルマジロ、リス、モリネズミ(woodrat)、ハツカネズミなどである。[32] 特にオポッサムは肛門腺でサシガメを経ずに原虫の生活環が回るという観点から重要である。 [32] アメリカ合衆国のオポッサムでの感染率は8.3%[32]から37.5%[33]となっている。また南東部のアライグマでは15.5%[32]から47%[34]となっている。 アルマジロでは1.1%[33]から28.8%.[35]である。 さらに、リス、ネズミといった小型の齧歯類はサシガメの吸血対象となりやすく森林サイクルの担い手として重要である。テキサスでは4種75試料のうち17.3%でクルーズトリパノソーマが見出された。[36]

サシガメ駆除などの予防衛生手段が効果を上げ、少なくとも2ヶ国で新規感染が無くなったにもかかわらず、慢性のシャーガス病はラテンアメリカ諸国では未だに大きな問題である。 人口移動が増えたことにより、輸血による感染がアメリカ合衆国でも目立つようになってきた。 [37] アメリカ合衆国にはラテンアメリカ諸国からの移民としておよそ50万人の感染者が生活している。[38]

シャーガス病対策が奏功して、コーン・スール地域では若年・小児層での感染例が72%現象したほか、少なくとも2ヶ国（1997年ウルグアイ・1999年チリ）ではサシガメ由来および輸血由来の感染が無くなった。[39][40] またアルゼンチンでは流行19地域のうち13地域で媒介が起こっていない[40]。 ブラジルでも主要なサシガメであるTriatoma infestansによる感染は起きていない[41]が、ブラジル北東部で顕著なT. brasiliensisやT. pseudomaculataといった種による感染は続いている[42]。

日本への中南米からの出稼ぎ者の中に、シャーガス病陽性患者が見つかっている。献血で感染することもあり、陽性の人は絶対に献血しないよう厚生労働省では呼びかけている。

サシガメ対策

  • サシガメにおける感染モニタリング用のイースト・トラップ[43]
  • サシガメ生息地に対する昆虫病原性糸状菌Beauveria bassiana処理[44]
  • 殺原虫活性を持った昆虫共生体の導入[45]

歴史

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サル心臓におけるTrypanosoma cruziの組織病理像

この病気の名はブラジル人医師のカルロス・シャーガス（英語版）にちなんでいる。シャーガスは1909年初めてこの病気を記録したが[46][47]、 しかし公衆衛生上の問題だと認識されるようになったのは1960年代になってからである （ブラジルで1920年代に突発的流行があったがほとんど無視されている[48]）。 彼はサシガメ科昆虫の腸管に新種のトリパノソーマ属原虫を見出し、それが実験的に吸血させたマーモセットへ伝染することを証明した。 その後の研究でリスザルも感染することがわかっている[49]。

シャーガスはこの病原体をTrypanosoma cruzi[46]と命名したが、その後すぐにSchizotrypanum cruzi[50]と改名した。種小名はブラジル人医師で疫学者のオズワルド・クルーズ（英語版）への献名である。クルーズは20世紀初頭にリオデジャネイロなどで流行した黄熱・天然痘・腺ペストなどと戦ったことで有名である。シャーガスの仕事は、ある感染症を一人で完全に（つまり病原体・媒介者・宿主・症状・疫学をすべて）報告したという点で医学史上独特である。

しかしシャーガスは1925年まで主な感染経路はサシガメが刺すことだと誤信していた。実際には1915年に同僚のEmile Brumptが提案し1930年代に確認された通り、サシガメの糞が感染経路である。またシャーガスはそれとは知らずに寄生性真菌のニューモシスチスを見出している。これは後世エイズ患者の発症するニューモシスチス肺炎の病原体である。[47]シャーガスはこの2つの病原体を混同していたためSchizotrypanum属を設立したのだが、Pneumocystis属が記載されると名前をTrypanosoma cruziに戻した。

アルゼンチンではこの病気はMal de Chagas-Mazza[51]と呼ばれている。 これはアルゼンチン人医師で1926年からこの病気の研究を開始してアルゼンチンにおける第一人者となったサルバドール・マッサ（英語版）を顕彰してのことである。マッサは1927年に初めてアルゼンチンにクルーズトリパノソーマが存在することを示し、医学者たちやアルゼンチン政府の協力を取り付けることに成功した。[52]

チャールズ・ダーウィンがシャーガス病に苦しめられていたという説がある。 ダーウィンは『ビーグル号航海記』において、1835年3月25日メンドーサ近郊のパンパで大きな黒い虫に刺されたことを記録している。 ダーウィンはまだ若く概ね健康であったが、イギリス帰国後1年以上経った1837年9月20日に動悸を訴えて療養生活に入り、以後一生の間嘔吐などを伴う不可解な病気に苦しめられ続けた。 ウェストミンスター寺院に埋葬されているダーウィンの遺骸からPCRで検証しようとする試みがあったが、管理人の許可が得られなかった。 [53]

研究

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動物実験で効果が認められる治療法がいくつかある。 オキシドスクアレンシクラーゼやスクアレンシンターゼの阻害剤[54][55]、システインプロテアーゼの阻害剤[54][56]、ネコメガエル属から得られるペプチドdermaseptin[57]、セスキテルペンラクトンであるdehydroleucodine (DhL)[58]、プリン取り込み阻害剤[54]、トリパノチオン代謝の阻害剤[59]などである。 クルーズトリパノソーマのゲノム情報から新しい創薬標的が見付かることも期待されている[60]。

取り組み

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顧みられない病気のための新薬イニシアティブ（英語版）によって、シャーガス病の治療法の研究開発を推進するChagas: Time to Treat Campaignと題したキャンペーンが行われている。これは政策的興味と、一般に対する啓発と、公私を問わない投資とを引き出す目的で行われている。

現在ある薬は、12歳未満で急性期もしくは無徴候期にある子どもに限られる。 シャーガス病は一旦慢性症状を示すと完治することがない。[61][62][63] さらにこうした薬は高価でかつ副作用が強く、治療期間が長くなると継続するのが困難である。 シャーガス病患者のうちおよそ1%は何の治療も受けていないと推定されている。 [64]

そこでシャーガス病治療法の研究開発のために公私問わない資金投下が必要である。 しかし1億人が感染リスクにさらされているにも関わらず、 治療法を改良するための資金は極めて少なく、 2007年には顧みられない病気全体のわずか0.04%（100万ドル）にも満たない。 顧みられない病気の中でも顧みられていない病気であるといえる。 [65][66]

  • 小児に適用可能な安全安価で効果的な薬
  • 慢性期に適用可能な安全で効果的で、かつ現場に持ち込める薬

引用文献

[編集]
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