利用者:Anesth Earth/併存疾患

xxx（英: Comorbidity）

In medicine, comorbidity - from Latin morbus ("sickness"), co ("together"), -ity (as if - several sicknesses together)

- is the presence of one or more additional conditions often co-occurring (that is, concomitant or concurrent) with a primary condition. Comorbidity describes the effect of all other conditions an individual patient might have other than the primary condition of interest, and can be physiological or psychological. In the context of mental health, comorbidity often refers to disorders that are often coexistent with each other, such as depression and anxiety disorders. The concept of multimorbidity is related to comorbidity but presents a different meaning and approach.

医学において、併存症とは、ラテン語のmorbus（「病気」）、co（「一緒に」）、-ity（まるで-いくつかの病気を一緒に）[1][循環参照]に由来し、一次疾患としばしば共起する（つまり併発または同時）、一つまたは複数の追加疾患の存在である。併存症は、個々の患者が関心のある主要な状態以外に持つ可能性のある他のすべての状態の影響を説明し、生理学的または心理学的なものとなる可能性がある。精神衛生の文脈では、共存症はしばしば、うつ病と 不安障害など、互いに共存する障害を指する。多病原性（multimorbidity）という概念は、併存性と関連しているが、異なる意味とアプローチを示している。

定義。

comorbid」という用語には3つの定義がある。

ある患者において、他の疾患と同時に、しかし独立して存在する医学的状態を示すこと。

を意味し、同じ患者の別の状態を引き起こす、引き起こされる、または他の方法で関連している患者の病状を示す[2]。

を意味し、因果関係に関係なく同時に存在する2つ以上の病状を示す[3]。

併存症は、他の疾患と同時に、しかし独立して存在する状態を示す場合と、関連する派生的な医学的状態を示す場合がある。後者の場合、合併症の概念と重なる部分がある。例えば、長年の糖尿病において、冠動脈疾患が独立した併存疾患であるか、糖尿病の合併症であるかは、両疾患ともかなり多変量であり、同時性と結果の両方の側面があると考えられるため、容易に測定することができない。妊娠中の併発疾患も同様である。他の例では、病態の共通性が確認されるずっと前に（ある例では仮説が立てられる前に）症候群や 関連が特定されることが多いので、真の独立性や関連性が把握できない。精神科の診断では、この「『不正確な言葉の使用は、それに応じて不正確な思考につながる可能性がある』ため、『comorbidity』という言葉の使用はおそらく避けるべきである」[4]と一部で主張されているが、糖尿病と冠動脈疾患の併存など、多くの医学例では、医学的複雑性が適切に認識され、対処されている限り、どの言葉が使用されてもほとんど違いはない。

多疾病との違い。

併存疾患は、両者が異なる臨床シナリオと考えられているにもかかわらず、しばしば多疾病と呼ばれる[5][6][7]。

併存疾患とは、1つの「指標」となる疾患が注目され、他の疾患はその疾患との関連で見られることを意味する。これに対し、多疾病とは、2つ以上の長期（慢性）疾患を有し、そのいずれかが他の疾患より優先される状態を指す。この区別は、医療制度が人々をどのように扱うかにおいて重要であり、どちらかの用語を使うことが好ましいとされる具体的な状況を明確にするのに役立っている。Multimorbidityは、より一般的で人を中心とした概念であり、患者のすべての症状に焦点を当て、よりホリスティックなケアを提供することを可能にする。一方、医薬品の研究などでは、共存症の方がより有用な用語である場合が多いようである[8][7]。

メンタルヘルス。

精神医学、心理学、メンタルヘルス・カウンセリングにおいて、共存性とは、ある個人に同時に複数の診断が生じることを指す。しかし、精神医学の分類では、併存性は必ずしも複数の疾患の存在を意味するのではなく、すべての症状を説明する単一の診断を提供できない現状を反映することがある[9]。DSM第1軸では、大うつ病性障害が非常によく併存する障害である。 第2軸の人格障害は、その共存率が過度に高く、60％に近い場合もあるため、しばしば批判される。このことは、これらの精神疾患のカテゴリーが診断目的に有効であるというには、あまりにも区別が不明確であることを示しており、治療や資源配分に影響を及ぼすと批判されている。症状の重複はDSM分類に対する重要な要素であり、根本的な原因が十分に理解されていない可能性のある疾患における基準の再定義に向けた注意事項となっている。批判にかかわらず、毎年、精神科患者の45％が併存する診断の基準に適合していることは事実である。ADHD、自閉症、OCD、気分障害などの特定の診断では、別の診断で併発したり、流行したりする割合が高くなる[10]。「OCDの共存は例外というよりもむしろルールであり、OCDと診断された場合、その割合は90%に達する。[11]症状が重なることで治療も重なり、例えばCBTはADHDと小児発症のOCDに共通しており、共存する診断において両方に有効である場合がある。[12]OCDと摂食障害は高い確率で発生し、摂食障害患者の20-60％がOCDであると言われている。13]さらに多くの場合、併存症は状況によって様々な規模で治療効果を複雑化し、妨げます。

併存症」という言葉は、Feinstein（1970）によって医学の世界に導入され、原疾患または一次診断である「指標疾患」の治療前または治療中に「明確な追加的臨床症状」が発生した場合を表す言葉として用いられた。この言葉ができて以来、メタ研究の結果、指標となる疾患を決定するための基準には欠陥があり主観的であること、さらに、指標となる疾患が他の疾患の原因であると特定しようとすると、相互に依存する疾患を理解し治療する上で逆効果になりかねないことが明らかになった。これを受けて、他の疾患との相対性や暗黙の依存性がなく、システム全体としての分析のもとで複雑な相互作用が自然に浮かび上がるように、同時進行する疾患を表す「multimorbidity」が導入された[14]。

精神医学では最近「併存症」という言葉が非常に流行しているが、2つ以上の精神疾患の併存を示すこの言葉の使用は、ほとんどの場合、併存する診断が実際に異なる臨床的実体の存在を反映しているのか、単一の臨床的実体の複数の発現を指すのか不明であるため、正しくないという指摘がなされている。不正確な言葉の使用は、それに応じて不正確な思考につながる可能性がある」ため、この「併存性」という言葉の使用はおそらく避けるべきであると主張されてきた[15]。

精神科の併存症はその人工的な性質から、DSMを科学的危機に導くクーン的な異常と考えられており[16]、この問題に関する包括的なレビューでは、併存症は現代精神医学に対する認識論的挑戦であるとみなされている[17]。

歴史。

心身の病理を広く研究することは、精神医学にその場所を見出すことになった。I. Jensen (1975)[18]J.H. Boyd (1984)[19]W.C. Sanderson (1990)[20] Yuri Nuller(1993)[21]D.L. Robins (1994)[22]A. B. Smulevich (1997)[23] C.R. Cloninger(2002)[24]そして他の精神科医が精神疾患を持つ人に多くの併存疾患を発見しているのである。

併存疾患が原疾患（基礎疾患）の臨床経過、薬物療法の効果、患者の短期・長期予後に及ぼす影響については、世界各国のさまざまな医学分野の医師や科学者によって研究された。その中には、次じみた科学者や医師がいる。M. H. Kaplan (1974),[25]T. Pincus (1986),[26]M. E. Charlson (1987),[27]F. G. Schellevis (1993),[28]H. C. Kraemer (1995),[29]M. van den Akker (1996),[30]A. Grimby (1997),[31]S. Greenfield (1999),[32]M. Fortin (2004) ＆ A. G. M. (2004),[32)Fortin (2004) & A. Vanasse (2004),[33]C. Hudon (2005),[34]L. B. Lazebnik (2005),[35] A. L. Vertkin(2008),[36]G. E. Caughey (2008),[37]F. I. Belyalov (2009),[38]L. A. Luchikhin (2010)[39]等多数がある。

用語の創始。

何世紀も前に医師たちは、病気の診断と治療には複合的なアプローチが有効であると宣伝していたが、幅広い診断方法と多様な治療方法を誇る現代医学では、仕様が強調されている。そこで、一つの疑問が浮かびました。いくつもの病気を同時に抱えている患者さんの状態を、どこから手をつけて、どの病気を一次治療、二次治療していけばいいのか。1970年になって、臨床診断法、特に臨床疫学に大きな影響を与えたアメリカの著名な疫学者、A.R.ファインスタインが"comorbidity "という言葉を提唱し、長い間、この疑問は解けないままだった。ファインスタインは、リウマチ熱に罹患した患者を例にして併存症の出現を示し、複数の疾患を同時に持つ患者の最悪の状態を発見した。この発見から時を経て、併存症は医学の多くの分野で独立した科学研究分野として区別されるようになった[40]。

用語の進化。

現在のところ、併存症に関する合意された専門用語はあらない。ある著者は、comorbidityとmulti-morbidityの異なる意味を提唱し、前者を、証明された病因論的メカニズムによって互いに関連する多数の疾患が患者の中に存在すること、後者を、現在までに証明された病因論的メカニズムのいずれによっても互いに関連しない多数の疾患が患者の中に存在することと定義している[41]。[しかし、この用語の原則的な説明はH.C.クレーマーとM.ヴァン・デン・アッカーによってなされ、共存症とは、患者におけるそれぞれの疾患の活動とは無関係に、病原的に互いに関連するか、1人の患者の中に共存する2以上の慢性疾患（障害）の組み合わせであるとした［citation needed］ ［引用者注：この用語の定義には、「慢性疾患と急性疾患」「慢性疾患と急性疾患」「慢性疾患と急性疾患」がある。］

同義語。

多病原性

多因子性疾患

ポリパチー

二重診断、精神的な問題で使用

複数病理学

疫学。

総合病院に入院する患者さんには併存症が蔓延している。初期診療の段階では、複数の疾患を同時に抱える患者は例外ではなく、むしろ普通である。世界保健機関（WHO）が20世紀後半における優先プロジェクトとして宣言した慢性疾患の予防と治療は、世界人口の質を向上させることを目的としている[43][44][45][46][47]。 このため、医療分野ごとに大規模な疫学研究、本格的な統計データによる調査が行われる傾向にある。実施された無作為化臨床研究のほとんどで、著者らは単一の精緻な病態をもつ患者を研究し、併存症を排他的な基準としている。このため、1つまたは複数の疾患の併存を評価するための研究と、併存性のみを研究するための研究を関連づけることは困難である。併存症の評価に対する単一の科学的アプローチが存在しないため、臨床の現場では抜けが生じます。ICD-10で示された疾患の分類（系統）において、併存性の不在に気づかないのは難しいことである[citation needed]。

臨床病理学的比較。

1990年代までは、併存症の広がりやその構造的な影響を研究するための医療文書に関する基礎的な研究が行われていた。併存症の問題に取り組む研究者や科学者が使用した情報源は、症例記録[48][49]、患者の病院記録[50]、家庭医や保険会社[51]、さらには古い家にある患者の書庫に保管されているその他の医療文書であった[52]。

医療情報の入手方法は、主に医師の臨床経験や資格に基づき、臨床的、機器的、実験的に確認された診断を行うものである。そのため、その有能さにもかかわらず、非常に主観的である。いずれの併存疾患研究においても、死亡患者の死後解剖結果の解析は行われていない。

"治療する患者の検死を行うことは医師の義務である "と、かつてM・Y・ムドロフ教授は言った。剖検では、年齢、性別、性差に関係なく、患者一人一人の併存病態の構造や直接的な死因を正確に把握することができる。これらのセクションに基づく併存病態の統計データは、主に主観を排除したものである。

研究について

6つの広範な慢性疾患を持つ患者の研究に基づく10年にわたるオーストラリアの研究の分析では、関節炎を持つ高齢患者のほぼ半数が高血圧を、20％が心臓疾患を、14％が2型糖尿病を併発していることが実証された。喘息患者の60％以上が関節炎を併発しており、20％が心臓疾患を、16％が2型糖尿病を訴えていた[53]。

慢性腎臓病（腎機能不全）患者では、腎機能障害のない患者と比較して、冠動脈心疾患の頻度が22％高く、新たな冠動脈イベントは3.4倍高い。腎代替療法を必要とする末期腎臓病へのCKDの進行は、冠動脈性心臓病と心停止による突然死の有病率の増加を伴う[54]。

カナダの研究者が483名の肥満患者を対象に行った調査によると、肥満に関連する随伴疾患の広がりは、男性より女性の方が高いことが明らかになった。その結果、肥満患者の75％近くが、脂質異常症、高血圧、2型糖尿病などの疾患を合併していることがわかりました。18歳から29歳までの若い肥満患者では、男性22％、女性43％で2つ以上の慢性疾患が見つかりました[55]。

線維筋痛症は、うつ病、不安症、頭痛、過敏性腸症候群、慢性疲労症候群、全身性エリテマトーデス、関節リウマチ、片頭痛、パニック障害など、いくつかの他の疾患と併存する状態である[56]。

併存する疾患の数は年齢とともに増加する。M. Fortinのデータによると、家庭医の日常診療から採取した980件の症例記録の分析から、併存疾患の広がりは若年層で69％、中年層で93％、高齢層で98％に達している[58]。同時に、慢性疾患の数は若い患者で2.8、高齢の患者では6.4と変化している[59]。

ロシアのデータによると、慢性疾患の治療のために集学的病院に入院した身体的病態の患者（平均年齢67.8±11.6歳）の3000以上の死後報告（n=3239）の研究に基づき、併存症の頻度は94.2％であった。医師は、ほとんどが2～3疾患の組み合わせに出くわすが、まれに（最大2.7％）1人の患者が6～8疾患を同時に併発していた[60]。

英国で行われた特発性血小板減少性紫斑病（Werlhof病）患者883人を対象とした14年間の研究から、この疾患が様々な身体的病態と関連していることが明らかになった。これらの患者の併存構造において、最も頻繁に存在するのは、悪性新生物、運動器障害、皮膚および泌尿器系障害、ならびに出血性合併症および他の自己免疫疾患で、原疾患の最初の5年間にその進行のリスクが5％の限度を超えている[61]。

喉頭がん患者196名を対象とした研究において、併存疾患の有無により、がんの各ステージにおける患者さんの生存率が異なることが明らかになった。がんの第1ステージでは、併存疾患がある場合の生存率は17％、ない場合の生存率は83％、第2ステージでは14％、76％、第3ステージでは28％、66％、第4ステージではそれぞれ0％、50％となっている。全体として、合併症のある喉頭がん患者の生存率は、合併症のない患者の生存率より59％低い[62]。

治療家や一般医は別として、専門医も併存症の問題にしばしば直面する。しかし、残念なことに、彼らは一人の患者に様々な疾患が併存していることに注意を払うことはほとんどなく、そのほとんどが自分の専門に特化した疾患の治療を行っている。泌尿器科医、婦人科医、耳鼻咽喉科医、眼科医、外科医、その他の専門医が、自分の専門分野に関連する病気だけを取り上げ、他の専門医の管理下にある病態の発見を見過ごすことがあまりにも多いのが現状である。そのため、専門医は患者の症状分析を行うだけでなく、患者の潜在的なリスクや長期的な予後を考慮して診断・治療方針を立てることが、どの専門科においても暗黙のルールとなっている[citation needed]。

利用可能な臨床的・科学的データに基づくと、併存症には様々な疑いようのない特性があり、それは併存症を異質でしばしば遭遇する事象として特徴づけ、症状の深刻さを高め、患者の見通しを悪化させると結論づけることが可能である。併存症の異質な特性は、それを引き起こす理由の幅が広いことに起因している[63][64]。

原因について

疾患臓器の解剖学的近接性

数多くの疾患の特異な発症メカニズム

疾患間の終止的な因果関係

他の疾患の合併症から生じる疾患

プリオトロピー[65]。

併存疾患の発症要因としては、慢性的な感染症、炎症、不規則で体系的な代謝の変化、異所性、社会的地位、生態、遺伝的感受性などが考えられる。

種類。

症候群の併存：一人の患者の中に、病因的に関連する2つ以上の症候群が併存していること。

病態横断的併存症：一人の患者の中に、病因的に互いに関連性のない2つ以上の症候群が共存すること。

しかし、併存症が特異な原因や共通の病態形成のメカニズムに関連していることを理解することができ、それが臨床的側面の類似性を説明し、病態の区別を難しくしていることがある。

病因論的併存症：[66]単一の病理学的要因（例えば、慢性アルコール中毒患者におけるアルコール中毒によるもの；喫煙に伴う病理；膠原病による系統的損傷）による、異なる器官やシステムへの同時損傷によって引き起こされる。

合併症：原疾患の結果であり、原疾患が不安定化した後に標的病変として現れることが多い（例えば、2型糖尿病患者の糖尿病性腎症（Kimmelstiel-Wilson病）による慢性腎不全、高血圧症患者の高血圧クリーゼによる合併症による脳梗塞の発症など）。

医原性合併症：医療行為の危険性が事前に確定している状況下で、医師が患者に対して必要な悪影響を及ぼした結果として現れる（例えば、系統的ホルモン剤（製剤）を使用して長期間治療した患者のグルココルチコステロイド骨粗しょう症、結核に対する化学療法の結果、結核検査の転換のために処方した薬剤による肝炎など）。

特定不能の（NOS）併存疾患。このタイプは、この組み合わせを構成する疾患の特異な発症メカニズムの存在を仮定しているが、研究者や医師の仮説を証明するために多くのテストを必要とする（例えば、一般的な動脈硬化（ASVD）の初期症状としての勃起不全、「血管性」患者における上部消化管粘膜のびらん性潰瘍性病変の発生など）。

「恣意的な併存症：病気の組み合わせが証明されていないが、臨床的・科学的見地からすぐに説明できるもの（例えば、冠動脈疾患（CHD）と胆石症の組み合わせ、後天性心臓弁膜症と乾癬の組み合わせなど）。

構造。

併存する患者に対する臨床診断の策定には、開業医が従わなければならないいくつかのルールがある。主な原則は、診断において原疾患と背景疾患、およびそれらの合併症と随伴する病態を区別することである[67][68]。

原疾患。それ自体、または合併症の結果、患者の生命を脅かし、障害の危険があるため、その時点で最も治療の必要性が高い病態をいう。原疾患とは、医療の助けを求める原因となる、あるいは患者の死の理由となる病気である。複数の原疾患がある場合、まず複合原疾患（rival or concomitant）を理解することが重要である。

ライバル疾患。一人の患者において、病因や病態が相互に依存しながらも、原疾患の基準を等しく満たす病態をいう（例えば、下肢静脈瘤による経心筋梗塞と肺血栓塞栓症など）。病理医にとっては、一人の患者に発症し、それぞれが単独で、あるいは合併症によって患者を死に至らしめる可能性のある2つ以上の疾患がライバルとなる。

ポリパチー。病因や病態が異なり、それぞれ単独では死を招かないが、発症時に併発し、相互に増悪することにより、患者の死を招く疾患（例：大腿骨外科頸部骨折と低位肺炎）。

背景となる病気。原疾患の発生を助け、あるいは原疾患が悪化すると、その危険性が増し、合併症の発生を助ける。この病気も原疾患と同様、早急な治療が必要である（例：2型糖尿病）。

合併症。原疾患と病因論的な関係を持ち、原疾患の悪化を助長し、急性増悪を引き起こす病名（合併症の一部）。多くの場合、原疾患の合併症や、原疾患の病因・病態に関連する病態は、合併症として表示される。この場合、合併症の原因として特定する必要がある。合併症は、予後または機能障害の重要性の高いものから順に記載されている。

関連疾患。原疾患と病因・病態的に関連しない病態単位（重要性の高い順に記載）。

診断。

多くの検査では、二次疾患であれ三次疾患であれ、併存する状態の「重み」または価値を標準化しようと試みている。それぞれの検査は、個々の共存する状態を、死亡率や他の結果を測定する単一の予測変数に統合しようとするものである。研究者たちは、その予測値からこじみたテストを検証してきたが、まだ1つのテストが標準として認識されているわけではない。

Charlson index。

Charlson comorbidity index[69]は、心臓病、AIDS、癌など様々な疾患を併発した患者の1年死亡率を予測する（合計22の疾患）。各病態には、それぞれに関連する死亡リスクに応じて、1、2、3、6のスコアが割り当てられる。スコアは合計され、死亡率を予測するための総スコアとなる。Charlson comorbidity indexには、Charlson/Deyo、Charlson/Romano、Charlson/Manitoba、Charlson/D'Hoores comorbidity indicesなど多くのバリエーションが発表されている。

病態と関連スコアは以下の通り。

各1個心筋梗塞、うっ血性心不全、末梢血管疾患、認知症、脳血管疾患、慢性肺疾患、結合組織病、潰瘍、慢性肝疾患、糖尿病。

各2名片麻痺、中等度または重度の腎臓病、末端臓器障害を伴う糖尿病、腫瘍、白血病、リンパ腫。

各3名。中等度または重度の肝疾患。

各6名悪性腫瘍、転移、AIDS。

医師にとって、このスコアは、どの程度積極的に治療を行うべきかを決定するのに役立ちます。例えば、ある患者さんががんにかかり、心臓病や糖尿病が併存しているとする。これらの併存疾患は非常に深刻で、がん治療のコストとリスクは短期的な利益を上回ると考えられる。

患者は自分の症状がどの程度深刻かを知らないことが多いため、本来は看護師が患者のカルテを見て、特定の症状があるかどうかを判断し、指数を算出することになっている。その後の研究では、共存症指数を患者さん向けの質問票にアレンジしている。

カールソン指数、特にカールソン／デヨ、それに続くエリクスハウザーは、合併症と多疾病の測定法の比較研究において最もよく参照されている[70]。

CPS（Comorbidity-polypharmacy score）。

CPS（comorbidity-polypharmacy score）は、既知のすべての併存疾患と関連するすべての薬剤の合計からなる単純な指標である。併存疾患とそれに対応する薬剤の間には特定のマッチングはあらない。その代わり、薬剤の数は、関連する併存疾患の「強さ」を反映していると仮定される。このスコアは、外傷患者集団で広範囲にテストされ検証され、死亡率、病的状態、トリアージ、病院再入院と良好な相関があることが実証されている。[71][72][73]興味深いことに、外傷患者集団におけるスコアの最初の研究では、CPSレベルの上昇は90日生存率の有意な低下と関連していた[71]。

エリクスハウザー併存症対策。

エリクスハウザーの併存疾患指標は、カリフォルニア州の州全体の入院患者データベースから、カリフォルニア州の連邦政府以外の地域病院のすべての入院患者（n= 1,779,167）の管理データを使用して開発された。エリックスハウザーの併存疾患指標は、ICD-9-CMコーディングマニュアルに基づき、30の併存疾患のリストを作成した。併存疾患は，患者グループごとに転帰（入院期間，転院回数，死亡率）への影響が異なるため，指標として簡略化しなかった．エリクスハウザー共存症指標によって特定された共存症は、院内死亡率と有意に関連し、急性および慢性疾患を含む。 van Walravenらは、疾患負担を要約し、院内死亡率を識別できるエリクスハウザー共存症指標を導き出し、検証した[74]。 さらに、系統的レビューと比較分析により、様々な共存症指標の中で、特に入院30日以降のリスクはエリクスハウザー指標がより良い予測因子となることが示されている[70]。

診断関連グループ。

重症度の高い患者は、同じ理由で入院していても、重症度の低い患者より多くの病院資源を必要とする傾向がある。このことを認識し、診断関連群（DRG）では、特定の合併症や併存症（CC）に対する二次診断の有無に基づいて、特定のDRGを手動で分割している。 英国におけるHRG（Healthcare Resource Group）も同様である。

評価の臨床例。

患者S（73歳）は、突然の胸の圧迫痛のため、救急車を呼んだ。患者は長年CHDを患っていることが病歴からわかっていた。こじみた胸の痛みは以前にも経験したが，いつも有機硝酸塩の舌下投与で数分後には消失していた。今回はニトログリセリン3錠を飲んでも痛みは消えなかった。また，病歴から，この患者は過去10年間に心筋梗塞を2回発症しており，15年以上前には副神経片麻痺を伴う急性脳血管障害を起こしていることが判明していた。その他、高血圧、2型糖尿病（糖尿病性腎症）、子宮筋腫、胆石症、骨粗鬆症、下肢静脈瘤があった。また、患者は多くの降圧剤、尿路用剤、経口高血糖改善剤に加え、スタチン系薬剤、抗血小板剤、向精神薬を常用していることが判明した。過去には20年以上前に胆石症による胆嚢摘出術、4年前に右眼白内障の摘出術を受けている。患者は急性経皮的心筋梗塞と診断され、総合病院の心臓集中治療室に入院した。検診で中等度の高窒素血症、軽度の赤芽球性貧血、蛋白尿、左血管駆出率の低下が確認された。

評価方法。

現在、一般に受け入れられている併存症の評価（測定）方法はいくつかある：[75]。

累積病勢評価尺度（CIRS）。1968年にB.S.Linnによって開発され、開業医に患者の併存状態の構造における慢性疾患の数と重症度を計算する機会を与えたため、画期的な発見となった。CIRSの正しい使い方とは、各生物学的システムを個別に累積評価することである。「0" 選択されたシステムは障害がないことに対応し、"1"。軽度の異常がある、または過去に障害があった、「2」。薬物療法を必要とする病気、"3":障害となる病気、「4」。急性臓器不全で、緊急に治療が必要な場合。CIRSシステムでは、併存疾患を累積スコアで評価し、0から56までのスコアを設定することができる。開発者によると、最大スコアは患者の生活に適合しない。

Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics (CIRS-G)（老年病累積評価尺度）。このシステムはCIRSに似ているが、高齢の患者を対象としており、M. D. Millerが1991年に提供した。このシステムは、患者の年齢と老齢障害の特殊性を考慮に入れている[77][78]。

カプラン-ファインシュタイン指数1973年、2型糖尿病患者を対象に、5年間の合併症の影響を調査して作成された指標である。この合併症評価システムでは、現在（患者さん）存在するすべての病気とその合併症が、身体器官へのダメージの度合いに応じて、軽度、中等度、重度に分類される。この場合、累積的な併存疾患に関する結論は、最も減弱した生物学的システムに基づいて導き出される。この指標は、累積的ではあるが、CIRSほど詳細ではなく、各生物学的システムの状態を評価するものである。"0":0」：病気がない、「1」：病気の経過が軽い、「2」：病気がない、「3」：病気がある0」：疾患がない、「1」：疾患の経過が軽い、「2」：疾患がある、「3」：疾患がある。0：病気なし、1：病気の経過が軽い、2：病気あり、3：病気あり。重症Kaplan-Feinstein Indexは、合併症を累積スコアで評価するもので、0点から36点まである。それとは別に、この併存症評価法の特筆すべき欠点は、疾患（ノゾロジー）が過度に一般化されていることと、おそらく「雑」の欄に記載すべき多数の疾患が尺度に含まれていないことで、この方法の客観性と生産性を損なっている（低下している）ことである。しかし、CIRSと比較したKaplan-Feinstein Indexの議論の余地のない利点は、悪性新生物とその重症度を独立して分析できることである[79]。この方法を用いて、患者S（73歳）の共存症は中程度の重症度と評価できるが（36点中16点）、患者の疾患の蓄積から生じる総合得点の解釈ができないため、予後的価値は不明確である。

Charlson Index（カールソン・インデックス）。1987年にM.E.Charlsonによって開発された、合併症のある患者の長期予後のための指数である。この指標は、特定の関連疾患の有無によって0から40までの点数で評価され、致死性の予後判定に用いられる。計算にあたっては、関連する疾患ごとに点数を積み上げ、40歳以上の患者には10歳ごとに1点ずつ加算する（50歳で1点、60歳で2点など）。Charlson Indexの特徴は、患者の年齢を評価し、死亡率を決定できることで、合併症がない場合の死亡率は12％、1〜2点では26％、3〜4点では52％、5点以上の累積では85％となる。しかし、この方法には残念なことにいくつかの欠点がある。多くの疾患の合併症の重症度が考慮されておらず、また予後にとって重要な疾患が多く含まれていない。また、気管支喘息と慢性白血病の患者の予後が、心筋梗塞と脳梗塞の患者の予後に匹敵するかどうかは疑問である[69] この場合、73歳の患者Sの共存状態は、この方法では軽症（40点満点中9点）に相当する。

修正シャルソン指数（Modified Charlson Index）。R. A. Deyo、D. C. Cherkin、Marcia Ciolは、1992年にこの指数に虚血性心疾患の慢性型と慢性心不全の段階を追加した[80]。

エリクスハウザー指数エリクスハウザーの併存疾患指標には30の併存疾患が含まれ、指標としては簡略化されていない。エリクスハウザーは、特に入院30日以降の死亡リスクについてより良い予測性能を示す[70]。

共存疾患指標（Index of Co-Existent Disease: ICED）。この指標は、1993年にS.グリーンフィールドが悪性新生物患者の併存疾患を評価するために開発したもので、その後、他のカテゴリーの患者にも有用となった。この方法は、患者の入院期間と、外科手術後に同じ患者が繰り返し入院するリスクを計算するのに役立つ。併存疾患を評価するために、ICED指標では、患者の状態を2つの要素に分けて評価することを提案している。生理学的機能特性。1つ目の項目は19の関連疾患からなり、それぞれを4段階で評価する。「0」は疾患がないことを、「3」は疾患が重いことを示する。第二の構成要素は、関連疾患が患者さんの身体状態に与える影響を評価するものである。11の身体機能を3段階で評価し、「0」が正常な機能、「2」が機能不可能な状態を表する。

GIC（Geriatric Index of Comorbidity）。2002年に開発された[81]。

Functional Comorbidity Index (FCI)。2005年に開発された[82]。

Total Illness Burden Index (TIBI)。2007年に開発された[83]。

73歳の患者Sさんの合併症の状態を、最もよく使われている国際的な合併症評価尺度を用いて分析すると、医師は全く異なる評価を下すことになる。こじみた結果の不確実性は、患者の実際の重症度に関する医師の判断をやや複雑にし、特定された障害に対する合理的な薬物療法を処方するプロセスを複雑にしている。こじみた問題は、医学的な知識が豊富な医師であっても、日常的に直面するものである。併存疾患評価システムを広範な診断・治療プロセスに導入するための主な障害は、その一貫性のなさと焦点の狭さである。併存症の評価方法は多様であるにもかかわらず、その評価方法の欠点を排除した、一般に認められた唯一の方法が存在しないことは、混乱を招く。国際的な経験に基づいて開発された統一的な手法とその使用方法がないため、併存症を医師にとって「やさしい」ものにすることはできません。同時に、併存状態の分析へのアプローチの不統一や、大学の医学課程に併存状態の構成要素がないために、医師はその予後効果について不明確であり、一般に利用可能な関連病態評価システムは不合理で、したがって必要性もないのである。

併存する患者の治療。

多くの疾患の臨床的意味合い、診断、予後、治療に対する併存病態の影響は多面的であり、患者固有のものである。疾患、年齢、薬物の病態の相互関係は、原疾患の臨床症状や経過、合併症の特徴や重症度に大きく影響し、患者の生活の質を悪化させ、治療-診断のプロセスを制限したり、困難にしたりする。併存疾患は生命予後に影響を与え、致死の可能性を高める。併存疾患の存在は、病床日数、身体障害、リハビリテーションの妨げ、外科処置後の合併症の数を増やし、高齢者における衰弱の可能性を増大させる[84]。

どじみた疾患であっても、診断のアルゴリズムや治療計画を選択する際には、併存疾患の存在を考慮する必要がある。併存する患者には、機能障害の程度や、同定されたすべての病態（疾患）の解剖学的状態について問診することが重要である。新しい症状や軽度の症状が出た場合には、その原因を深く追求することが必要である。また、合併症はポリプラグマシー（多剤併用療法）を引き起こし、治療効果のコントロールを不可能にし、金銭的負担を増加させ、コンプライアンスを低下させることも忘れてはならない。同時に、特に高齢の患者では、ポリファーマシーにより、局所的かつ体系的な好ましくない薬の副作用が突然発生する可能性がある。これらの副作用は、併存疾患の出現とみなされるため、医師は必ずしも考慮せず、結果的にさらに多くの薬剤を処方する理由となり、悪循環に陥っている。複数の疾患を同時に治療するためには、薬剤の相性を厳密に考慮し、E.M.Tareevの原則に基づく合理的な薬物療法のルールを詳細に遵守する必要がある。"非指示薬はそれぞれ禁忌である"[この引用は引用が必要である]とB. E. Votchalは述べている。「もしその薬に副作用がないのなら、まったく効果がないのかどうかを考えなければならない」[This quote needs a citation]というものである。

2011年に米国で行われた入院患者データの調査では、重大な合併症または併存疾患の存在は、集中治療室利用の大きなリスクと関連しており、重大な合併症または併存疾患を伴う急性心筋梗塞では無視できる程度の変化から、重大な合併症または併存疾患を伴う人工関節置換術では約9倍もの確率であることが示された[85]。

参照。

感染症

自閉症スペクトラムに併存する疾患

スーパーインフェクション

流行性疾患

Definition

The term "comorbid" has three definitions:

1. to indicate a medical condition existing simultaneously but independently with another condition in a patient.
2. to indicate a medical condition in a patient that causes, is caused by, or is otherwise related to another condition in the same patient.
3. to indicate two or more medical conditions existing simultaneously regardless of their causal relationship.

Comorbidity can indicate either a condition existing simultaneously, but independently with another condition or a related derivative medical condition. The latter sense of the term causes some overlap with the concept of complications. For example, in longstanding diabetes mellitus, the extent to which coronary artery disease is an independent comorbidity versus a diabetic complication is not easy to measure, because both diseases are quite multivariate and there are likely aspects of both simultaneity and consequence. The same is true of intercurrent diseases in pregnancy. In other examples, the true independence or relation is not ascertainable because syndromes and associations are often identified long before pathogenetic commonalities are confirmed (and, in some examples, before they are even hypothesized). In psychiatric diagnoses it has been argued in part that this "'use of imprecise language may lead to correspondingly imprecise thinking', [and] this usage of the term 'comorbidity' should probably be avoided." However, in many medical examples, such as comorbid diabetes mellitus and coronary artery disease, it makes little difference which word is used, as long as the medical complexity is duly recognized and addressed.

Difference from multimorbidity

Comorbidity is often referred to as multimorbidity even though the two are considered distinct clinical scenarios.

Comorbidity means that one 'index' condition is the focus of attention, and others are viewed in relation to this. In contrast, multimorbidity describes someone having two or more long-term (chronic) conditions without any of them holding priority over the others. This distinction is important in how the healthcare system treats people and helps making clear the specific settings in which the use of one or the other term can be preferred. Multimorbidity offers a more general and person-centered concept that allows focusing on all of the patient's symptoms and providing a more holistic care. In other settings, for example in pharmaceutical research, comorbidity might often be the more useful term to use.

Mental health

In psychiatry, psychology, and mental health counseling, comorbidity refers to the presence of more than one diagnosis occurring in an individual at the same time. However, in psychiatric classification, comorbidity does not necessarily imply the presence of multiple diseases, but instead can reflect current inability to supply a single diagnosis accounting for all symptoms. On the DSM Axis I, major depressive disorder is a very common comorbid disorder. The Axis II personality disorders are often criticized because their comorbidity rates are excessively high, approaching 60% in some cases. Critics assert this indicates these categories of mental illness are too imprecisely distinguished to be usefully valid for diagnostic purposes, impacting treatment and resource allocation. Symptom overlap is a key component against DSM classification and serves as a note towards redefining criteria in disorders that the root cause may not be understood thoroughly. Regardless of criticisms, it stands that, annually, up to 45% of mental health patients fit the criteria for a comorbid diagnosis. A comorbid diagnosis is associated with more severe symptomatic expression and greater chance of dismal prognosis. Certain diagnoses such as ADHD, autism, OCD, and mood disorders have higher rates of co-occurring or being prevalent in separate diagnoses. "Comorbidity in OCD is the rule rather than the exception" with OCD diagnoses facing a lifetime rate of 90%. With overlapping symptoms comes overlap in treatment as well, CBT for example is common for both ADHD and OCD with pediatric onset and can be effective for both in a comorbid diagnosis. OCD and eating disorders have a high rate of occurrence, it is estimated that 20-60% of patients with an eating disorder have OCD. More often, comorbidity complicates and can prevent treatment efficacy on a varying scale depending on the circumstances.

The term 'comorbidity' was introduced in medicine by Feinstein (1970) to describe cases in which a 'distinct additional clinical entity' occurred before or during treatment for the 'index disease', the original or primary diagnosis. Since the terms were coined, meta studies have shown that criteria used to determine the index disease were flawed and subjective, and moreover, trying to identify an index disease as the cause of the others can be counterproductive to understanding and treating interdependent conditions. In response, 'multimorbidity' was introduced to describe concurrent conditions without relativity to or implied dependency on another disease, so that the complex interactions to emerge naturally under analysis of the system as a whole.

Although the term 'comorbidity' has recently become very fashionable in psychiatry, its use to indicate the concomitance of two or more psychiatric diagnoses is said to be incorrect because in most cases it is unclear whether the concomitant diagnoses actually reflect the presence of distinct clinical entities or refer to multiple manifestations of a single clinical entity. It has been argued that because "'the use of imprecise language may lead to correspondingly imprecise thinking', this usage of the term 'comorbidity' should probably be avoided".

Due to its artifactual nature, psychiatric comorbidity has been considered as a Kuhnian anomaly leading the DSM to a scientific crisis and a comprehensive review on the matter considers comorbidity as an epistemological challenge to modern psychiatry. The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology is a leading alternative classification system that addresses these concerns about comorbidity.

歴史

Widespread study of physical and mental pathology found its place in psychiatry. I. Jensen (1975), J.H. Boyd (1984), W.C. Sanderson (1990), Yuri Nuller (1993), D.L. Robins (1994), A. B. Smulevich (1997), C.R. Cloninger (2002) and other psychiatrists discovered a number of comorbid conditions in those with psychiatric disorders.

The influence of comorbidity on the clinical progression of the primary (basic) physical disorder, effectiveness of the medicinal therapy and immediate and long-term prognosis of the patients was researched by physicians and scientists of various medical fields in many countries across the globe. These scientists and physicians included: M. H. Kaplan (1974), T. Pincus (1986), M. E. Charlson (1987), F. G. Schellevis (1993), H. C. Kraemer (1995), M. van den Akker (1996), A. Grimby (1997), S. Greenfield (1999), M. Fortin (2004) & A. Vanasse (2004), C. Hudon (2005), L. B. Lazebnik (2005), A. L. Vertkin (2008), G. E. Caughey (2008), F. I. Belyalov (2009), L. A. Luchikhin (2010) and many others.

Inception of the term

Many centuries ago the doctors propagated the viability of a complex approach in the diagnosis of disease and the treatment of the patient, however, modern medicine, which boasts a wide range of diagnostic methods and a variety of therapeutic procedures, stresses specification. This brought up a question: How to wholly evaluate the state of a patient who has a number of diseases simultaneously, where to start from and which disease(s) require(s) primary and subsequent treatment? For many years this question stood out unanswered, until 1970, when a renowned American doctor epidemiologist and researcher, A.R. Feinstein, who had greatly influenced the methods of clinical diagnosis and particularly methods used in the field of clinical epidemiology, came out with the term of "comorbidity". The appearance of comorbidity was demonstrated by Feinstein using the example of patients physically affected by rheumatic fever, discovering the worst state of the patients, who simultaneously had multiple diseases. In due course of time after its discovery, comorbidity was distinguished as a separate scientific-research discipline in many branches of medicine.

Evolution of the term

Presently there is no agreed-upon terminology of comorbidity. Some authors bring forward different meanings of comorbidity and multi-morbidity, defining the former, as the presence of a number of diseases in a patient, connected to each other through proven pathogenetic mechanisms and the latter, as the presence of a number of diseases in a patient, not having any connection to each other through any of the proven to date pathogenetic mechanisms. Others affirm that multi-morbidity is the combination of a number of chronic or acute diseases and clinical symptoms in a person and do not stress the similarities or differences in their pathogenesis. However the principle clarification of the term was given by H. C. Kraemer and M. van den Akker, determining comorbidity as the combination in a patient of 2 or more chronic diseases (disorders), pathogenetically related to each other or coexisting in a single patient independent of each disease's activity in the patient.

Synonyms

• Polymorbidity
• Multifactorial diseases
• Polypathy
• Dual diagnosis, used for mental health issues
• Pluralpathology

Epidemiology

Comorbidity is widespread among the patients admitted at multidiscipline hospitals. During the phase of initial medical help, the patients having multiple diseases simultaneously are a norm rather than an exception. Prevention and treatment of chronic diseases declared by the World Health Organization, as a priority project for the second decade of the 20th century, are meant to better the quality of the global population. This is the reason for an overall tendency of large-scale epidemiological researches in different medical fields, carried-out using serious statistical data. In most of the carried-out, randomized, clinical researches the authors study patients with single refined pathology, making comorbidity an exclusive criterion. This is why it is hard to relate researches, directed towards the evaluation of the combination of ones or the other separate disorders, to works regarding the sole research of comorbidity. The absence of a single scientific approach to the evaluation of comorbidity leads to omissions in clinical practice. It is hard not to notice the absence of comorbidity in the taxonomy (systematics) of disease, presented in ICD-10.

Clinico-pathological comparisons

All the fundamental researches of medical documentation, directed towards the study of the spread of comorbidity and influence of its structure, were conducted until the 1990s. The sources of information, used by the researchers and scientists, working on the matter of comorbidity, were case histories, hospital records of patients and other medical documentation, kept by family doctors, insurance companies and even in the archives of patients in old houses.

The listed methods of obtaining medical information are mainly based on clinical experience and qualification of the physicians, carrying out clinically, instrumentally and laboratorially confirmed diagnosis. This is why despite their competence, they are highly subjective. No analysis of the results of postmortem of deceased patients was carried out for any of the comorbidity researches.

"It is the duty of the doctor to carry out autopsy of the patients they treat", said once professor M. Y. Mudrov. Autopsy allows you to exactly determine the structure of comorbidity and the direct cause of death of each patient independent of his/her age, gender and gender specific characteristics. Statistical data of comorbid pathology, based on these sections, are mainly devoid of subjectivism.

Research

The analysis of a decade long Australian research based on the study of patients having 6 widespread chronic diseases demonstrated that nearly half of the elderly patients with arthritis also had hypertension, 20% had cardiac disorders and 14% had type 2 diabetes. More than 60% of asthmatic patients complained of concurrent arthritis, 20% complained of cardiac problems and 16% had type 2 diabetes.

In patients with chronic kidney disease (renal insufficiency) the frequency of coronary heart disease is 22% higher and new coronary events 3.4 times higher compared to patients without kidney function disorders. Progression of CKD towards end stage renal disease requiring renal replacement therapy is accompanied by increasing prevalence of Coronary Heart Disease and sudden death from cardiac arrest.

A Canadian research conducted upon 483 obesity patients, it was determined that spread of obesity related accompanying diseases was higher among females than males. The researchers discovered that nearly 75% of obesity patients had accompanying diseases, which mostly included dyslipidemia, hypertension and type 2 diabetes. Among the young obesity patients (from 18 to 29) more than two chronic diseases were found in 22% males and 43% females.

Fibromyalgia is a condition which is comorbid with several others, including but not limited to; depression, anxiety, headache, irritable bowel syndrome, chronic fatigue syndrome, systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, migraine, and panic disorder.

The number of comorbid diseases increases with age. Comorbidity increases by 10% in ages up to 19 years, up to 80% in people of ages 80 and older. According to data by M. Fortin, based on the analysis of 980 case histories, taken from daily practice of a family doctor, the spread of comorbidity is from 69% in young patients, up to 93% among middle aged people and up to 98% patients of older age groups. At the same time the number of chronic diseases varies from 2.8 in young patients and 6.4 among older patients.

According to Russian data, based on the study of more than three thousand postmortem reports (n=3239) of patients of physical pathologies, admitted at multidisciplinary hospitals for the treatment of chronic disorders (average age 67.8 ± 11.6 years), the frequency of comorbidity is 94.2%. Doctors mostly come across a combination of two to three disorders, but in rare cases (up to 2.7%) a single patient carried a combination of 6–8 diseases simultaneously.

The fourteen-year research conducted on 883 patients of idiopathic thrombocytopenic purpura (Werlhof disease), conducted in Great Britain, shows that the given disease is related to a wide range of physical pathologies. In the comorbid structure of these patients, most frequently present are malignant neoplasms, locomotorium disorders, skin and genitourinary system disorders, as well as haemorrhagic complications and other autoimmune diseases, the risk of whose progression during the first five years of the primary disease exceeds the limit of 5%.

In a research conducted on 196 larynx cancer patients, it was determined that the survival rate of patients at various stages of cancer differs depending upon the presence or absence of comorbidity. At the first stage of cancer the survival rate in the presence of comorbidity is 17% and in its absence it is 83%, in the second stage of cancer the rate of survivability is 14% and 76%, in the third stage it is 28% and 66% and in the fourth stage of cancer it is 0% and 50% respectively. Overall the survivability rate of comorbid larynx cancer patients is 59% lower than the survivability rate of patients without comorbidity.

Except for therapists and general physicians, the problem of comorbidity is also often faced by specialists. Regretfully they seldom pay attention to the coexistence of a whole range of disorders in a single patient and mostly conduct the treatment of specific to their specialization diseases. In current practice urologists, gynecologists, ENT specialists, eye specialists, surgeons and other specialists all too often mention only the diseases related to "own" field of specialization, passing on the discovery of other accompanying pathologies "under the control" of other specialists. It has become an unspoken rule for any specialized department to carry out consultations of the therapist, who feels obliged to carry out symptomatic analysis of the patient, as well as to the form the diagnostic and therapeutic concept, taking in view the potential risks for the patient and his long-term prognosis.

Based on the available clinical and scientific data it is possible to conclude that comorbidity has a range of undoubted properties, which characterize it as a heterogeneous and often encountered event, which enhances the seriousness of the condition and worsens the patient's prospects. The heterogeneous character of comorbidity is due to the wide range of reasons causing it.

Causes

• Anatomic proximity of diseased organs
• Singular pathogenetic mechanism of a number of diseases
• Terminable cause-effect relation between the diseases
• One disease resulting from complications of another
• Pleiotropy

The factors responsible for the development of comorbidity can be chronic infections, inflammations, involutional and systematic metabolic changes, iatrogenesis, social status, ecology and genetic susceptibility.

Types

• Trans-syndromal comorbidity: coexistence, in a single patient, of two and/or more syndromes, pathogenetically related to each other.
• Trans-nosological comorbidity: coexistence, in a single patient, of two and/or more syndromes, pathogenetically not related to each other.

The division of comorbidity as per syndromal and nosological principles is mainly preliminary and inaccurate, however it allows us to understand that comorbidity can be connected to a singular cause or common mechanisms of pathogenesis of the conditions, which sometimes explains the similarity in their clinical aspects, which makes it difficult to differentiate between nosologies.

• Etiological comorbidity: It is caused by concurrent damage to different organs and systems, which is caused by a singular pathological agent (for example due to alcoholism in patients with chronic alcohol intoxication; pathologies associated with smoking; systematic damage due to collagenoses).
• Complicated comorbidity: It is the result of the primary disease and often subsequent after sometime after its destabilization appears in the shape of target lesions (for example chronic nephratony resulting from diabetic nephropathy (Kimmelstiel-Wilson disease) in patients with type 2 diabetes; development of brain infarction resulting from complications due to hypertensive crisis in patients with hypertension).
• Iatrogenic comorbidity: It appears as a result of necessitated negative effect of the doctor on the patient, under the conditions of pre determine danger of one or the other medical procedure (for example, glucocorticosteroid osteoporosis in patients treated for a long time using systematic hormonal agents (preparations); drug-induced hepatitis resulting from chemotherapy against TB, prescribed due to the conversion of tubercular tests).
• Unspecified (NOS) comorbidity: This type assumes the presence of singular pathogenetic mechanisms of development of diseases, comprising this combination, but require a number of tests, proving the hypothesis of the researcher or physician (for example, erectile dysfunction as an early sign of general atherosclerosis (ASVD); occurrence of erosive-ulcerative lesions in the mucous membrane of the upper gastrointestinal tract in "vascular" patients).
• "Arbitrary" comorbidity: initial alogism of the combination of diseases is not proven, but soon can be explained with clinical and scientific point of view (for example, combination of coronary heart disease (CHD) and choledocholithiasis; combination of acquired heart valvular disease and psoriasis).

Structure

There are a number of rules for the formulation of clinical diagnosis for comorbid patients, which must be followed by a practitioner. The main principle is to distinguish in diagnosis the primary and background diseases, as well as their complications and accompanying pathologies.

• Primary disease: This is the nosological form, which itself or as a result of complications calls for the foremost necessity for treatment at the time due to threat to the patient's life and danger of disability. Primary is the disease, which becomes the cause of seeking medical help or the reason for the patient's death. If the patient has several primary diseases it is important to first of all understand the combined primary diseases (rival or concomitant).
• Rival diseases: These are the concurrent nosological forms in a patient, interdependent in etiologies and pathogenesis, but equally sharing the criterion of a primary disease (for example, transmural myocardial infarction and massive thromboembolism of pulmonary artery, caused by phlebemphraxis of lower limbs). For practicing pathologist rival are two or more diseases, exhibited in a single patient, each of which by itself or through its complications could cause the patient's death.
• Polypathia: Diseases with different etiologies and pathogenesis, each of which separately could not cause death, but, concurring during development and reciprocally exacerbating each other, they cause the patient's death (for example, osteoporotic fracture of the surgical neck of the femur and hypostatic pneumonia).
• Background disease: This helps in the occurrence of or adverse development of the primary disease increases its dangers and helps in the development of complications. This disease as well as the primary one requires immediate treatment (for example, type 2 diabetes).
• Complications: Nosologies having pathogenetic relation to the primary disease, supporting the adverse progression of the disorder, causing acute worsening of the patient's conditions (are a part of the complicated comorbidity). In a number of cases the complications of the primary disease and related to it etiological and pathogenetic factors, are indicated as conjugated disease. In this case they must be identified as the cause of comorbidity. Complications are listed in a descending order of prognostic or disabling significance.
• Associating diseases: Nosological units not connected etiologically and pathogenetically with the primary disease (Listed in the order of significance).

Diagnosis

Many tests attempt to standardize the "weight" or value of comorbid conditions, whether they are secondary or tertiary illnesses. Each test attempts to consolidate each individual comorbid condition into a single, predictive variable that measures mortality or other outcomes. Researchers have validated such tests because of their predictive value, but no one test is as yet recognized as a standard.

Charlson index

The Charlson comorbidity index predicts the one-year mortality for a patient who may have a range of comorbid conditions, such as heart disease, AIDS, or cancer (a total of 22 conditions). Each condition is assigned a score of 1, 2, 3, or 6, depending on the risk of dying associated with each one. Scores are summed to provide a total score to predict mortality. Many variations of the Charlson comorbidity index have been presented, including the Charlson/Deyo, Charlson/Romano, Charlson/Manitoba, and Charlson/D'Hoores comorbidity indices.

Clinical conditions and associated scores are as follows:

• 1 each: Myocardial infarct, congestive heart failure, peripheral vascular disease, dementia, cerebrovascular disease, chronic lung disease, connective tissue disease, ulcer, chronic liver disease, diabetes.
• 2 each: Hemiplegia, moderate or severe kidney disease, diabetes with end organ damage, tumor, leukemia, lymphoma.
• 3 each: Moderate or severe liver disease.
• 6 each: Malignant tumor, metastasis, AIDS.

For a physician, this score is helpful in deciding how aggressively to treat a condition. For example, a patient may have cancer with comorbid heart disease and diabetes. These comorbidities may be so severe that the costs and risks of cancer treatment would outweigh its short-term benefit.

Since patients often do not know how severe their conditions are, nurses were originally supposed to review a patient's chart and determine whether a particular condition was present in order to calculate the index. Subsequent studies have adapted the comorbidity index into a questionnaire for patients.

The Charlson index, especially the Charlson/Deyo, followed by the Elixhauser have been most commonly referred by the comparative studies of comorbidity and multimorbidity measures.

Comorbidity–polypharmacy score (CPS)

The comorbidity–polypharmacy score (CPS) is a simple measure that consists of the sum of all known comorbid conditions and all associated medications. There is no specific matching between comorbid conditions and corresponding medications. Instead, the number of medications is assumed to be a reflection of the "intensity" of the associated comorbid conditions. This score has been tested and validated extensively in the trauma population, demonstrating good correlation with mortality, morbidity, triage, and hospital readmissions. Of interest, increasing levels of CPS were associated with significantly lower 90-day survival in the original study of the score in trauma population.

Elixhauser comorbidity measure

The Elixhauser comorbidity measure was developed using administrative data from a statewide California inpatient database from all non-federal inpatient community hospital stays in California (n = 1,779,167). The Elixhauser comorbidity measure developed a list of 30 comorbidities relying on the ICD-9-CM coding manual. The comorbidities were not simplified as an index because each comorbidity affected outcomes (length of hospital stay, hospital changes, and mortality) differently among different patients groups. The comorbidities identified by the Elixhauser comorbidity measure are significantly associated with in-hospital mortality and include both acute and chronic conditions. van Walraven et al. have derived and validated an Elixhauser comorbidity index that summarizes disease burden and can discriminate for in-hospital mortality. In addition, a systematic review and comparative analysis shows that among various comorbidities indices, Elixhauser index is a better predictor of the risk especially beyond 30 days of hospitalization.

Diagnosis-related group

Patients who are more seriously ill tend to require more hospital resources than patients who are less seriously ill, even though they are admitted to the hospital for the same reason. Recognizing this, the diagnosis-related group (DRG) manually splits certain DRGs based on the presence of secondary diagnoses for specific complications or comorbidities (CC). The same applies to Healthcare Resource Groups (HRGs) in the UK.

Clinical example of evaluation

Patient S., 73 years, called an ambulance because of a sudden pressing pain in the chest. It was known from the case history that the patient had CHD for many years. Such chest pains were experienced by her earlier as well, but they always disappeared after a few minutes of sublingual administration of organic nitrates. This time taking three tablets of nitroglycerine did not kill the pain. It was also known from the case history that the patient had twice had myocardial infarctions during the last ten years, as well as had an Acute Cerebrovascular Event with sinistral hemiplegia more than 15 years ago. Apart from that the patient had hypertension, type 2 diabetes with diabetic nephropathy, hysteromyoma, cholelithiasis, osteoporosis and varicose pedi-vein disease. It was also learned that the patient regularly takes a number of antihypertensive drugs, urinatives and oral antihyperglycemic remedies, as well as statins, antiplatelet and nootropics. In the past the patient had undergone cholecystectomy due to cholelithiasis more than 20 years ago, as well as the extraction of a cataract of the right eye 4 years ago. The patient was admitted to cardiac intensive care unit at a general hospital diagnosed for acute transmural myocardial infarction. During the check-up moderate azotemia, mild erythronormoblastic anemia, proteinuria and lowering of left vascular ejection fraction were also identified.

Methods of evaluation

There are currently several generally accepted methods of evaluating (measuring) comorbidity:

1. Cumulative Illness Rating Scale (CIRS): Developed in 1968 by B. S. Linn, it became a revolutionary discovery, because it gave the practicing doctors a chance to calculate the number and severity of chronic illnesses in the structure of the comorbid state of their patients. The proper use of CIRS means separate cumulative evaluation of each of the biological systems: "0" The selected system corresponds to the absence of disorders, "1": Slight (mild) abnormalities or previously had disorders, "2": Illness requiring the prescription of medicinal therapy, "3": Disease, which caused disability and "4": Acute organ insufficiency requiring emergency therapy. The CIRS system evaluates comorbidity in cumulative score, which can be from 0 to 56. As per its developers, the maximum score is not compatible with the patient's life.
2. Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics (CIRS-G): This system is similar to CIRS, but for aged patients, offered by M. D. Miller in 1991. This system takes into account the age of the patient and the peculiarities of the old age disorders.
3. The Kaplan–Feinstein Index: This index was created in 1973 based on the study of the effect of the associated diseases on patients with type 2 diabetes during a period of 5 years. In this system of comorbidity evaluation all the present (in a patient) diseases and their complications, depending on the level of their damaging effect on body organs, are classified as mild, moderate and severe. In this case the conclusion about cumulative comorbidity is drawn on the basis of the most decompensated biological system. This index gives cumulative, but less detailed as compared to CIRS, assessment of the condition of each of the biological systems: "0": Absence of disease, "1": Mild course of the disease, "2": Moderate disease, "3": Severe disease. The Kaplan–Feinstein Index evaluates comorbidity by cumulative score, which can vary from 0 to 36. Apart from that the notable deficiency of this method of evaluating comorbidity is the excessive generalization of diseases (nosologies) and the absence of a large number of illnesses in the scale, which, probably, should be noted in the "miscellaneous" column, which undermines (decreases) this method's objectivity and productivity of this method. However the indisputable advantage of the Kaplan–Feinstein Index as compared to CIRS is in the capability of independent analysis of malignant neoplasms and their severities. Using this method patient S's, age 73, comorbidity can be evaluated as of moderate severity (16 out of 36 points), however its prognostic value is unclear, because of the absence of the interpretation of the overall score, resulting from the accumulation of the patient's diseases.
4. Charlson Index: This index is meant for the long-term prognosis of comorbid patients and was developed by M. E. Charlson in 1987. This index is based on a point scoring system (from 0 to 40) for the presence of specific associated diseases and is used for prognosis of lethality. For its calculation the points are accumulated, according to associated diseases, as well as the addition of a single point for each 10 years of age for patients of ages above forty years (in 50 years 1 point, 60 years 2 points etc.). The distinguishing feature and undisputed advantage of the Charlson Index is the capability of evaluating the patient's age and determination of the patient's mortality rate, which in the absence of comorbidity is 12%, at 1–2 points it is 26%; at 3–4 points it is 52% and with the accumulation of more than 5 points it is 85%. Regretfully this method has some deficiencies: Evaluating comorbidity severity of many diseases is not considered, as well as the absence of many important for prognosis disorders. Apart from that it is doubtful that possible prognosis for a patient with bronchial asthma and chronic leukemia is comparable to the prognosis for the patient ailing from myocardial infarction and cerebral infarction. In this case comorbidity of patient S, 73 years of age according to this method, is equivalent to mild state (9 out of 40 points).
5. Modified Charlson Index: R. A. Deyo, D. C. Cherkin, and Marcia Ciol added chronic forms of ischemic cardiac disorder and the stages of chronic cardiac insufficiency to this index in 1992.
6. Elixhauser Index: The Elixhauser comorbidity measure include 30 comorbidities, which are not simplified as an index. Elixhauser shows a better predictive performance for mortality risk especially beyond 30 days of hospitalization.
7. Index of Co-Existent Disease (ICED): This Index was first developed in 1993 by S. Greenfield to evaluate comorbidity in patients with malignant neoplasms, later it also became useful for other categories of patients. This method helps in calculating the duration of a patient's stay at a hospital and the risks of repeated admittance of the same at a hospital after going through surgical procedures. For the evaluation of comorbidity the ICED index suggests to evaluate the patient's condition separately as per two different components: Physiological functional characteristics. The first component comprises 19 associated disorders, each of which is assessed on a 4-point scale, where "0" indicates the absence of disease and "3" indicates the disease's severe form. The second component evaluates the effect of associated diseases on the physical condition of the patient. It assesses 11 physical functions using a 3-point scale, where "0" means normal functionality and "2" means the impossibility of functionality.
8. Geriatric Index of Comorbidity (GIC): Developed in 2002
9. Functional Comorbidity Index (FCI): Developed in 2005.
10. Total Illness Burden Index (TIBI): Developed in 2007.

Analyzing the comorbid state of patient S, 73 years of age, using the most used international comorbidity assessment scales, a doctor would come across totally different evaluation. The uncertainty of these results would somewhat complicate the doctors judgment about the factual level of severity of the patient's condition and would complicate the process of prescribing rational medicinal therapy for the identified disorders. Such problems are faced by doctors on everyday basis, despite all their knowledge about medical science. The main hurdle in the way of inducting comorbidity evaluation systems in broad based diagnostic-therapeutic process is their inconsistency and narrow focus. Despite the variety of methods of evaluation of comorbidity, the absence of a singular generally accepted method, devoid of the deficiencies of the available methods of its evaluation, causes disturbance. The absence of a unified instrument, developed on the basis of colossal international experience, as well as the methodology of its use does not allow comorbidity to become doctor "friendly". At the same time due to the inconsistency in approach to the analysis of comorbid state and absence of components of comorbidity in medical university courses, the practitioner is unclear about its prognostic effect, which makes the generally available systems of associated pathology evaluation unreasoned and therefore un-needed as well.

Treatment of comorbid patient

The effect of comorbid pathologies on clinical implications, diagnosis, prognosis and therapy of many diseases is polyhedral and patient-specific. The interrelation of the disease, age and drug pathomorphism greatly affect the clinical presentation and progress of the primary nosology, character and severity of the complications, worsens the patient's life quality and limit or make difficult the remedial-diagnostic process. Comorbidity affects life prognosis and increases the chances of fatality. The presence of comorbid disorders increases bed days, disability, hinders rehabilitation, increases the number of complications after surgical procedures, and increases the chances of decline in aged people.

The presence of comorbidity must be taken into account when selecting the algorithm of diagnosis and treatment plans for any given disease. It is important to enquire comorbid patients about the level of functional disorders and anatomic status of all the identified nosological forms (diseases). Whenever a new, as well as mildly notable symptom appears, it is necessary to conduct a deep examination to uncover its causes. It is also necessary to be remembered that comorbidity leads to polypragmasy (polypharmacy), i.e. simultaneous prescription of a large number of medicines, which renders impossible the control over the effectiveness of the therapy, increases monetary expenses and therefore reduces compliance. At the same time, polypragmasy, especially in aged patients, renders possible the sudden development of local and systematic, unwanted medicinal side-effects. These side-effects are not always considered by the doctors, because they are considered as the appearance of comorbidity and as a result become the reason for the prescription of even more drugs, sealing-in the vicious circle. Simultaneous treatment of multiple disorders requires strict consideration of compatibility of drugs and detailed adherence of rules of rational drug therapy, based on E. M. Tareev's principles, which state: "Each non-indicated drug is contraindicated"en:Template:cite quote and B. E. Votchal said: "If the drug does not have any side-effects, one must think if there is any effect at all".en:Template:cite quote

A study of inpatient hospital data in the United States in 2011 showed that the presence of a major complication or comorbidity was associated with a great risk of intensive-care unit utilization, ranging from a negligible change for acute myocardial infarction with major complication or comorbidity to nearly nine times more likely for a major joint replacement with major complication or comorbidity.

関連項目

• Coinfection
• Conditions comorbid to autism spectrum disorders
• Superinfection
• Syndemic

関連文献

• Comorbidity: Addiction and Other Mental Illness. Rockville, MD: U.S. Dept. of Health and Human Services, National Institutes of Health, National Institute on Drug Abuse, 2010.
• Sharabiani, M.; Aylin, P.; Bottle, A. (2012). “Systematic review of comorbidity indices for administrative data”. Medical Care 50 (12): 1109–18. doi:10.1097/MLR.0b013e31825f64d0. PMID 22929993. 
• Elixhauser, Anne; Steiner, Claudia; Harris, D. Robert; Coffey, Rosanna M. (1998). “Comorbidity Measures for Use with Administrative Data”. Medical Care 36 (1): 8–27. doi:10.1097/00005650-199801000-00004. JSTOR 3766985. PMID 9431328. 
• Van Walraven, Carl; Austin, Peter C.; Jennings, Alison; Quan, Hude; Forster, Alan J. (2009). “A Modification of the Elixhauser Comorbidity Measures into a Point System for Hospital Death Using Administrative Data”. Medical Care 47 (6): 626–33. doi:10.1097/MLR.0b013e31819432e5. PMID 19433995. 

外部リンク

• Online comorbidity scoring tools Archived 2016-03-04 at the Wayback Machine.
• MDCalc – Medical calculators, equations, scores, and guidelines