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スイスチーズモデル（英: Swiss cheese model）は、マンチェスター大学のジェームズ・リーズンが提唱した[1]、航空安全、工学[2]、医療の場などで用いられるリスクマネジメントおよびリスク分析の基礎概念。 穴の空いているスイスチーズを策に見立て重ねることで貫通するリスクを冗長化している。[1][3]
潜在的問題と顕在的問題
[編集]リーズンは、スリーマイル島原子力発電所事故、ボパール化学工場事故、チャレンジャー号爆発事故、キングス・クロス火災、チェルノブイリ原子力発電所事故などの事故報告を調査し、潜在的問題と顕在的問題の区別を提案している[1]。 リーズンは、多くの事故は構造、監視、前提条件、具体的な行動のうち少なくとも1つに問題があると言う仮説を出した。
例えば、悪天候と知っていながら夜間飛行の経験が不十分なパイロットを配置することは「監視」、緊縮財政時に訓練予算を削減することは「構造」、疲労した乗員は「前提条件」に問題がある。
顕在的問題を予測することは困難だが、潜在的問題は前提条件で特定できる。
個人的問題と構造的問題
[編集]リーズンは、個人的問題と構造的問題（システムの欠陥）に区別できるとした[1]。
スイスチーズモデルの個人的問題は責任論を題したものではない。 これについて、個人責任の追及は原因究明の足かせになるため、個人的問題は再発防止に注ぐべきという意見もある。
脚注
[編集]- ^ a b c d James Reason (2000-03-18). Human error: models and management. 320. pp. 768–770. doi:10.1136/bmj.320.7237.768. PMC 1117770. PMID 10720363
- ^ Resilience Engineering: Concepts and Precepts. Ashgate Publishing. (2006). ISBN 978-0-7546-4641-9
- ^ James Reason (1990-04-12). The Contribution of Latent Human Failures to the Breakdown of Complex Systems. 327. pp. 475–484. doi:10.1098/rstb.1990.0090 (JSTOR 55319)
参考文献
[編集]- Friedemann W. Nerdinger, Gerhard Blickle, Niclas Schaper (2008). Arbeits- und Organisationspsychologie. Springer. pp. 501f