糖尿病
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糖尿病のデータ | |
ICD-10 | E10-E14 |
統計 | |
世界の患者数 | 約1億8000万人 (2006年推定患者数) |
日本の患者数 | 約700万人 (2005年推定患者数) |
学会 | |
日本 | 日本糖尿病学会 |
イギリス | The British Diabetic Association |
アメリカ | American Diabetes Association |
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糖尿病 | |
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世界糖尿病デーのシンボルマーク「ブルーサークル」[1] | |
概要 | |
診療科 | 糖尿病学[*], 内分泌学 |
分類および外部参照情報 | |
ICD-10 | E10–E14 |
ICD-9-CM | 250 |
MedlinePlus | 001214 |
eMedicine | med/546 emerg/134 |
Patient UK | 糖尿病 |
糖尿病(とうにょうびょう、Diabetes Mellitus: DM)は、血糖値(血液中のブドウ糖濃度)が病的に高い状態をさす病名である。ひとことに血糖値が高いと言っても、無症状の状態から、著しいのどの渇き・大量の尿を排泄する状態、さらには意識障害、昏睡に至るまで様々であるが、これらをすべてまとめて、血糖値やヘモグロビンA1c値が一定の基準を越えている場合を糖尿病という。糖尿病は高血糖そのものによる症状を起こすこともあるほか、長期的に目、腎臓を含む体中の様々な臓器に重大な傷害を及ぼす可能性があり、糖尿病治療の主な目的はそれら合併症を防ぐことにある。
なお、腎臓での再吸収障害のため尿糖の出る腎性糖尿は別の疾患である。
概要
血液中のブドウ糖濃度(血糖値、血糖)は、様々なホルモン(インスリン、グルカゴン、コルチゾールなど)の働きによって正常では常に一定範囲内に調節されている。いろいろな理由によってこの調節機構が破綻すると、血液中の糖分が異常に増加し、糖尿病になる。糖尿病は大きく1型と2型にわけられるが、これはこの調節機構の破綻の様式の違いを表している。1型糖尿病では膵臓のβ細胞が自らの免疫細胞によって破壊される(自己免疫疾患)ことで、血糖値を調節するホルモンの一つであるインスリンが枯渇してしまい、高血糖、糖尿病へと至る。一方2型糖尿病では、血中にインスリンは存在するのだが肥満などを原因としてインスリンの働きが悪くなるか、あるいは自己免疫的に破壊された訳ではないが膵臓のβ細胞からのインスリン分泌量が減少し、結果として血糖値の調整がうまくいかず糖尿病となる。その他にも、妊娠糖尿病をはじめとして発症機序の違いに基づくいくつかの病名があって、これらをひとまとめにしている糖尿病は病名というより症候群と言ったほうが適切である。
「糖尿病」の名称は、血糖が高まる結果、尿中に糖が排出されることに由来する。しかし尿中に糖が排出されること自体は大きな問題ではない。1型糖尿病の場合、放置すると容易に急激な高血糖と生命の危険も伴う意識障害を来す糖尿病性ケトアシードシスを引き起こしかねないため、インスリン注射などの積極的な治療により強力に血糖値を下げることが基本的な治療目標となる。一方2型糖尿病においては1型ほど血糖値が上昇することは通常ないが、治療せず長期に放置すると糖尿病性網膜症、糖尿病性腎症などの糖尿病慢性期合併症の起こる頻度が多くなるため、生活習慣の是正、経口血糖降下剤やインスリン注射により血糖値をある程度下げることによってこのような合併症を引き起こすことを防ぐことが治療目標である。長期的に落ち着いている1型糖尿病においては、やはり治療目標は2型と同様のものになる。妊娠糖尿病においては、胎児奇形や妊産婦合併症の頻度が高くなる理由となるので、それを防ぐために血糖値を下げる治療をするのである。
疫学
世界保健機関 (WHO) によると、2006年の時点で世界には少なくとも 1億7100万人の糖尿病患者がいるという。患者数は急増しており、2030年までにこの数は倍増すると推定されている。糖尿病患者は世界中にいるが、先進国ほど(2型の)患者数が多い。しかしもっとも増加率の高い地域はアジアとアフリカになるとみられており、2030年までに患者数が最多になると考えられている。発展途上国の糖尿病は、都市化とライフスタイルの変化にともなって増加する傾向があり、食生活の「西欧化」と関連している可能性がある。このことから糖尿病には(食事など)環境の変化が大きくかかわってくると考えられる。
先進国において、糖尿病は 10大(あるいは5大)疾病となっており、他の国でもその影響は増加しつつある。米国を例にとると、北米における糖尿病比率は、少なくともここ20年間は増加を続けている。2005年には、米国だけでおよそ 2080万人の糖尿病患者がいた。全米糖尿病協会(American Diabetes Association) によると、620万人の人々がまだ診断を受けておらず、糖尿病予備軍は4100万人に達する。
日本国内の患者数は、この40年間で約3万人から700万人程度にまで膨れ上がってきており、境界型糖尿病(糖尿病予備軍)を含めると2000万人に及ぶとも言われる。厚生労働省発表によると、2006年11月時点の調査データから、日本国内で糖尿病の疑いが強い人は推計820万人であった。厚生労働省の2006年の人口動態統計(vital statistics)によれば、全国の死亡率の都道府県ワースト1位は1993年から14年連続で徳島県である(10万人当たり19.5人、ちなみに最低は愛知県で7.5人)。 特定の疾患等による死亡率で10年以上継続して、同一の県が1位であるのは他にあまり例を見ない(他の地域的な高率としては、精神医療の分野において、秋田県が1995年から2006年まで12年連続自殺率1位であることなどが挙げられる。秋田県の自殺率、すなわち人口10万人当たりの自殺者数は42.7人で、全国平均は23.7人である)。2006年は、徳島県を筆頭に、2位鹿児島県(14.2人)、3位福島県(14.1人)、4位鳥取県(13.7人)、5位青森県(13.6人)がワースト5であり、逆に東京都(9.9人)の他、岐阜県(9.5人)、長崎県(9.5人)、大分県(9.5人)、宮崎県(9.3人)、滋賀県(9.1人)、埼玉県(8.9人)、奈良県(8.5人)、神奈川県(8.4人)、愛知県(7.5人)の10都県が10万人当たりの死亡率が10人を下回る。際立った地域格差が見られるのも糖尿病死亡率の特徴である。
世界糖尿病デー
上述の通り、現在、糖尿病を世界の成人人口の約5~6%が抱えており、その数は増加の一途を辿っている。また糖尿病による死者数は、後天性免疫不全症候群(AIDS)による死者数に匹敵し、糖尿病関連死亡は、AIDSのそれを超えると推計している。このような状況を踏まえ国際連合は、国際糖尿病連合 (IDF)が要請してきた「糖尿病の全世界的脅威を認知する決議」を2006年12月20日に国連総会で採択し、インスリンの発見者であるバンティング博士の誕生日である11月14日を「世界糖尿病デー」に指定した。日本でも、2007年11月14日には東京タワーや鎌倉大仏、通天閣などを「世界糖尿病デー」のシンボルカラーである青にライトアップし、糖尿病の予防、治療、療養を喚起する啓発活動が展開された。
なお、国連が「世界○○デー」と疾患名を冠した啓発の日を設けたのは、12月1日の「世界エイズデー」に続き「世界糖尿病デー」が2つ目である。
分類
糖尿病は、以下に挙げられているように、発症の機序(メカニズム)によって分類されている。以前は治療のやり方によって「インスリン依存型糖尿病」あるいは「インスリン非依存型糖尿病」に分類されていたことがあった。さらにそれより以前には、I型糖尿病、II型糖尿病とローマ字を使って分類されていた。しかし2010年現在ほぼ世界中すべてにおいて、以下のように病気の原因に基づく分類が用いられている。ここでは日本糖尿病学会分類基準(1999年)にしたがって分類している。
1型糖尿病
1型糖尿病(いちがたとうにょうびょう)(ICD-10:E10)は膵臓のランゲルハンス島でインスリンを分泌しているβ細胞が死滅する病気である。その原因は主に自分の免疫細胞が自らの膵臓を攻撃するためと考えられているが(自己免疫性)、まれに自己免疫反応の証拠のない1型糖尿病もみられる(特発性)。
一般的に「生活習慣が悪かったので糖尿病になりました」と言う場合、1型糖尿病を指すことはほとんどない。患者の多くは10代でこれを発症する。血糖を下げるホルモンであるインスリンの分泌が極度に低下するかほとんど分泌されなくなるため、血中の糖が異常に増加し糖尿病性ケトアシードシスを起こす危険性が高い。そのためインスリン注射などの強力な治療を常に必要とすることがほとんどである。
2型糖尿病
2型糖尿病(にがたとうにょうびょう)(ICD-10:E11)はインスリン分泌低下と感受性低下の二つを原因とする糖尿病である。一般的に「生活習慣が悪かったので糖尿病になりました」と言う場合、この2型糖尿病を指す。欧米では感受性低下(インスリン抵抗性が高い状態)のほうが原因として強い影響をしめすが、日本では膵臓のインスリン分泌能低下も重要な原因である。少なくとも初期には、前者では太った糖尿病、後者ではやせた糖尿病となる。遺伝的因子と生活習慣がからみあって発症する生活習慣病で、日本では糖尿病全体の9割を占める。
2型糖尿病が発症する原因は完全に明らかではないが、大筋を言うと、遺伝的に糖尿病になりやすい体質の人が、糖尿病になりやすいような生活習慣を送ることによって2型糖尿病になると考えられている。遺伝的な原因としては、KCNQ2[2][3]、PPARG、KCNJ11、TCF2L7[4] [5][6]などと言った遺伝子上の配列の違いによって、同じような生活習慣を送っていても、ある人は糖尿病が起こりやすく、別の人は起こりにくくなるという違いがあることがわかってきている。いっぽう糖尿病になりやすくなる生活習慣としては、食べ過ぎ、飲み過ぎ、喫煙[7]や運動不足などが原因として挙げられる。
遺伝因子として遺伝子異常が同定されたもの
MODY(モディ、Maturity Onset Diabetes of Young)、ミトコンドリア遺伝子異常、インスリン受容体異常症などが知られている。いずれも比較的若年(一般的に25歳以下)に発症し、1型ほど重症ではなく、強い家族内発症がみられるという特徴があるが、臨床所見は大きく異なる。
- MODY
- ミトコンドリア遺伝子異常
- そのメカニズム通り(参考: ミトコンドリアDNA)母方のみから遺伝し、難聴を伴うMIDD(Maternally Inherited Diabetes and Deafness)、最重症型で脳卒中・乳酸アシドーシスなどを来すMELASなど多彩な病像を呈する。
- ミトコンドリア遺伝子異常にはいくつかの変異ポイントがあるが、最多のものは3243A->G変異である。
- インスリン受容体異常症
- インスリン自体の遺伝子異常
- 報告されているが極めてまれである。
いずれも診断にはゲノムDNAやミトコンドリアDNAを検体とした特殊な検査が必要である。
続発性糖尿病
続発性糖尿病(ぞくはつせいとうにょうびょう、二次性糖尿病)(ICD-10:E13)は、他の疾患によって引き起こされる糖尿病である。以下に挙げたものは代表的な疾患で、ほかにも原因となる疾患は存在する。
- グルカゴンを異常分泌するグルカゴン産生腫瘍
- 糖質コルチコイド作用が異常増加するクッシング症候群、原発性アルドステロン症
- アドレナリンを異常分泌する褐色細胞腫
- 成長ホルモンを異常分泌する成長ホルモン産生腫瘍(先端巨大症)
- 肝硬変
- 慢性膵炎、ヘモクロマトーシス、膵癌
- 筋緊張性ジストロフィー
- 薬剤性(サイアザイド系利尿薬、フェニトイン、糖質コルチコイド(ステロイド)など)
妊娠糖尿病
妊娠糖尿病は、妊娠中のみ血糖値が異常となる症状をいう。ICD-10:O24.4、O24.9。2型糖尿病とは異なる病気であることに注意を要する(必ずしも「生活習慣の悪い妊婦」がなるわけではない)。
原因としては、妊娠中に増加するホルモンであるhPLやエストロゲン、プロゲストロンなどがインスリン抵抗性を悪化させることによる。一般には、出産後に改善する。一方、もともと糖尿病患者が妊娠した場合は、糖尿病合併妊娠と呼ばれる。とは言え、もともと糖尿病であったかどうかを完全に確認できているわけではなく、妊娠糖尿病で発症し、分娩後もそのまま糖尿病が治らないこともままある。基本的に食事療法が行われるが、改善しない場合、後述の胎児へのリスクもあり、また飲み薬は催奇形性の懸念があるためインスリン注射療法を行うことになる。胎児への影響があるため、通常時より厳格な管理を必要とし、六分食やインスリン持続皮下注 (CSII) などを行うこともある。
妊娠糖尿病では先天異常のリスクが高まるが、妊娠初期から正常血糖を保っていれば、通常の妊娠と同等である。早産も多く、羊水過多、妊娠高血圧症候群の頻度も高いハイリスク妊娠のひとつである。妊娠糖尿病では巨大児になりやすいため、難産になりやすい。また妊娠糖尿病では中枢神経系よりも身体の発育が良いので、出産のときに頭が通っても肩が通らない肩甲難産になりやすい。そのため、分娩が長引く場合は帝王切開が良い。
症状
糖尿病は、極度の高血糖(約600mg/dl以上)にならない限り自覚症状は多飲・多尿程度である(血糖値の上昇による浸透圧の上昇のため)。あるいは急性期(発症初期)の血糖高値のみでもこむらがえりなどの特異的な神経障害がおこることがある。慢性期になって、下記の合併症が発症したり進行すると、それに応じた症状が出現する。
糖尿病性昏睡
糖尿病性昏睡は糖尿病の急性合併症であり、一時的に著しい高血糖になることによって昏睡状態となる。体調不良によって平常通りに服薬できなかった場合、いわゆるシックデイの時に特に起こりやすく糖尿病性ケトアシドーシス(DKA)、高血糖性高浸透圧状態(HHS、非ケトン性高浸透圧性昏睡、HONK)、乳酸アシドーシスが有名である。
慢性期合併症
2型糖尿病の治療の目的は慢性期合併症の予防である。動脈硬化による合併症に近いものが多い傾向がある。分子中にアルデヒド基を持ち、蛋白質を構成する塩基性アミノ酸側鎖のアミノ基と高い反応性を持つブドウ糖の糖化ストレスにより血管系をはじめとした各器官に慢性的な障害をもたらす。このブドウ糖とタンパク質の反応はメイラード反応の前半部分に相当し、またアルデヒド基とアミノ残基の反応によるタンパク質の架橋反応である点でホルマリンによる生物組織の固定作用とも共通する要素を持つ。
特に有名な合併症は大血管障害としての心筋梗塞、小血管障害としては糖尿病性腎症、糖尿病性網膜症、糖尿病性神経症の三大合併症などがあげられる。また感染症にかかりやすくなったりもする。
検査
糖尿病の診断や治療効果判定のためには血液検査のほかに様々な検査を行う。また慢性期合併症の治療目的で行われることもある。
診断
日本では、日本糖尿病学会1999年の診断基準を用いる。これはアメリカ糖尿病学会1997年診断基準に基づいたものである。ただし、アメリカでは検査の簡便さも考慮し、空腹時血糖のみを重視するのに対して、日本とヨーロッパでは食後血糖を診断基準に含んでいるところに違いがある。
空腹時の血糖または75g経口ブドウ糖負荷試験で診断する。空腹時に126mg/dl以上の血糖があればブドウ糖負荷をしなくても糖尿病型と判定される。
空腹時血糖(mg/dl) | 2時間後血糖(mg/dl) | |
---|---|---|
正常型 | 110未満 | 140未満 |
境界型 | 126未満 | 200未満 |
糖尿病型 | 126以上 | 200以上 |
通常は判定を2回繰り返し、2回とも糖尿病型であれば糖尿病と診断。口渇や多飲、多尿などの典型症状や糖尿病性網膜症が存在する場合や、HbA1cが6.5%以上である場合は1回だけの判定で糖尿病と診断する。空腹時血糖110-126mg/dlをImpaired Fasting Glucose, IFGと呼び、75g経口ブドウ糖負荷試験の2時間値が140-200mg/dlであるものを耐糖能異常; Impaired Glucose Tolerance, IGTと呼ぶ。
治療
概要としては以下のとおりである。
- 糖尿病の治療は病因、または重症度(進行度)によって異なる。2型糖尿病初期において最も重要なのは食事療法と運動療法である
- 食事療法、運動療法でコントロールがつかない場合は経口血糖降下薬、インスリン、インクレチンアナログといった薬物を使用する
- 治療効果判定は血糖値に準ずるパラメータで行うこととなっている。治療する目的は糖尿病の各種合併症を防ぐことである
歴史上の人物と糖尿病
歴史上著名な人物にも、晩年糖尿病を患ったと思しき記録が残されている人物が散見される。中国史においては唐代に反乱を起こした安禄山が反乱の最中に失明などを引き起こしたのが糖尿病によるものではないかとする説がある。また日本史上では藤原道長の晩年の健康状態を記した記録(藤原実資の日記「小右記」に見られる)が糖尿病の病態と酷似しており、糖尿病の日本での最古の記録に相当するのではないかと言われている。また、道長の一族には「飲水」と呼ばれる病気が原因で死去するものが多かったと伝えられており、詳細は不明であるが患者はしばしば水を飲用したがる病状が見られるという記録からこれを糖尿病であると考えて、藤原摂関家には糖尿病の遺伝的要因があったのではとする学者もいる。近代においては明治天皇が、糖尿病の悪化と併発した尿毒症で、1912年(明治45年)7月30日61歳(満59歳)で崩御した。
脚注
- ^ “Diabetes Blue Circle Symbol”. International Diabetes Federation (17 March 2006). 2009年3月9日閲覧。
- ^ Yasuda K et al. Variants in KCNQ1 are associated with susceptibility to type 2 diabetes mellitus. Nat Genet 2008;40(9):1092-7.
- ^ Unoki H et al. SNPs in KCNQ1 are associated with susceptibility to type 2 diabetes in East Asian and European populations. Nat Genet 2008;40(9):1098-102.
- ^ The Welcome Trust Case Control Consortium. Genome-wide association study of 14,000 cases of seven common diseases and 3,000 shared controls. Nature 2007; 447: 661-78.
- ^ Sladek R et al. A genome-wide association study identifies novel risk loci for type 2 diabetes. Nature. 2007;445(7130):881-5.
- ^ Scot L. A Genome-Wide Association Study of Type 2 Diabetes in Finns Detects Multiple Susceptibility Variants. Science 2007; 316(5829): 1341-5.
- ^ Willi C, Bodenmann P, Ghali WA, Faris PD, Cornuz J. Active smoking and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2007 Dec 12;298(22):2654-64.
参考文献
- 『科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2004年版』日本糖尿病学会、ISBN 978-4524235520。(Minds医療情報サービス)
- 『科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン 改訂第2版(2007年)』日本糖尿病学会、ISBN 978-4524242115
- 『糖尿病治療ガイド2008-2009』日本糖尿病学会、ISBN 9784830613708
- 『超速効! 糖尿病診療エクスプレス(上巻)』ISBN 4903331032
- 『超速効! 糖尿病診療エクスプレス(下巻)』ISBN 4903331040
- 『Dr.東田の今さら聞けない病態生理 下巻』 ISBN 4903331083
関連項目
外部リンク
- 厚生労働省 - 糖尿病ホームページ
- 日本糖尿病学会
- 世界糖尿病デー
- (社)日本糖尿病協会
- 糖尿病ネットワーク