「公的医療保険制度」の版間の差分
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'''公的医療保険制度'''(こうてきいりょうほけんせいど、Health Insurance)とは、日本の「被用者保険」、「国民健康保険」、「後期高齢者医療制度」の3つの総称。基本的には |
'''公的医療保険制度'''(こうてきいりょうほけんせいど、Health Insurance)とは、日本の「[[被用者保険]]」、「[[国民健康保険]]」、「[[後期高齢者医療制度]]」の3つの総称。基本的には、医療機関の[[窓口]]で払う[[医療費]]は[[原則]]3割となっている<ref>{{Cite web |title=世界に誇れる日本の医療保険制度|日本医師会 |url=https://www.med.or.jp/people/info/kaifo/ |website=www.med.or.jp |access-date=2023-09-28}}</ref><ref>{{Cite web |title=現役世代「内」で医療費負担の公平性を担保する仕組みを一部導入!現役世代の負担軽減・給与増を図る!—社保審・医療保険部会 |url=https://gemmed.ghc-j.com/?p=51278 |website=GemMed {{!}} データが拓く新時代医療 |date=2022-12-01 |access-date=2023-09-28 |language=ja}}</ref><ref>{{Cite web |title=日本の公的医療保険制度、知っていますか?|医療保険なんでも相談室|オリックス生命保険株式会社 |url=https://www.orixlife.co.jp/medical/column/content04.html |website=www.orixlife.co.jp |access-date=2023-09-28}}</ref>。 |
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== 概要== |
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日本では、[[生活保護]]の受給者などの極一部を除く日本国内に住所を有する全国民、および1年以上の在留資格がある[[日本の外国人]]<ref group="*">[[在日米軍]]将兵を除く。彼らは日米安保によりこれに含まれない</ref>は何らかの形で公的医療保険に加入するように定められている(≠[[強制保険]])。 |
日本では、[[生活保護]]の受給者などの極一部を除く日本国内に住所を有する全国民、および1年以上の在留資格がある[[日本の外国人]]<ref group="*">[[在日米軍]]将兵を除く。彼らは日米安保によりこれに含まれない</ref>は何らかの形で公的医療保険に加入するように定められている(≠[[強制保険]])。 |
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日本で最初の健康保険制度は、[[第一次世界大戦]]以後の[[1922年]]([[大正]]11年)に初めて制定され、[[1927年]]([[昭和]]2年)に施行された職域の被用者保険であった。元は鉱山労働などの危険な事業に就く労働者の組合から始まったこの制度は徐々にその対象を広げた。国民健康保険制度にて“[[国民皆保険]]”が達成されたのは、[[岸信介内閣]]における1958年12月23日の[[国民健康保険法]]の全面改正以降からである<ref>{{Cite web |title=岸信介総裁時代 {{!}} 歴代総裁 {{!}} 党のあゆみ {{!}} 自民党について {{!}} 自由民主党 |url=https://www.jimin.jp/aboutus/history/3.html |website=www.jimin.jp |access-date=2023-09-28}}</ref>。([[1961年]](昭和36年)) |
日本で最初の健康保険制度は、[[第一次世界大戦]]以後の[[1922年]]([[大正]]11年)に初めて制定され、[[1927年]]([[昭和]]2年)に施行された職域の被用者保険であった。元は鉱山労働などの危険な事業に就く労働者の組合から始まったこの制度は徐々にその対象を広げた。国民健康保険制度にて“[[国民皆保険]]”が達成されたのは、[[岸信介内閣]]における1958年12月23日の[[国民健康保険法]]の全面改正以降からである<ref>{{Cite web |title=岸信介総裁時代 {{!}} 歴代総裁 {{!}} 党のあゆみ {{!}} 自民党について {{!}} 自由民主党 |url=https://www.jimin.jp/aboutus/history/3.html |website=www.jimin.jp |access-date=2023-09-28}}</ref>。([[1961年]](昭和36年)) |
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===革新自治体における高齢者医療費無料化以降=== |
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2023年9月28日 (木) 01:45時点における版
公的医療保険制度(こうてきいりょうほけんせいど、Health Insurance)とは、日本の「被用者保険」、「国民健康保険」、「後期高齢者医療制度」の3つの総称。基本的には、医療機関の窓口で払う医療費は原則3割となっている[1][2][3]。
概要
日本では、生活保護の受給者などの極一部を除く日本国内に住所を有する全国民、および1年以上の在留資格がある日本の外国人[* 1]は何らかの形で公的医療保険に加入するように定められている(≠強制保険)。
日本で最初の健康保険制度は、第一次世界大戦以後の1922年(大正11年)に初めて制定され、1927年(昭和2年)に施行された職域の被用者保険であった。元は鉱山労働などの危険な事業に就く労働者の組合から始まったこの制度は徐々にその対象を広げた。国民健康保険制度にて“国民皆保険”が達成されたのは、岸信介内閣における1958年12月23日の国民健康保険法の全面改正以降からである[4]。(1961年(昭和36年))
革新自治体における高齢者医療費無料化以降
老人医療費無料化などの左派ポピリュズム政策による財政を無視した美濃部亮吉都政など日本社会党と日本共産党の支援を受けた候補が自民党支援候補に都市部で勝つなど革新自治体の選挙での躍進した。1970年代には東京・大阪・京都・横浜などで社共共闘の知事が誕生した。日本が西側諸国でいることに批判的な革新派の台頭に危機感を覚えた田中角栄首相によって、財務省などの財政上継続不可能との反対論を退けて老人福祉法を改正し、1973年に70歳以上の老人医療費無料化(老人医療費支給制度)を国家的に行った。国家財政でも以降から医療費や社会的入院が爆発的増加し、高齢者の加入者が多い国民健康保険の財政を窮迫した。革新自治体も減税しながら財政支出を増やす政策を繰り返したことで財政赤字となった[5][6][7][8]。1983年以降「医療費亡国論(医療費の増大は国を亡ぼす)」が指摘され、「老人医療費支給制度」は1984年の健康保険法の改正たで10年間続いた。財政救済のために後期高齢者医療制度制度導入など累次の制度改正が行われてきた。その後も「高齢者の医療費」を支える現役世代に重い保険料負担がかかっているため、全世代型への転換が求められている[5][9][10][11][12]。
統計
保険者 | 加入者数(万人) |
---|---|
国民健康保険 | 3,831 |
協会けんぽ | 3,502 |
健保組合・共済など | 3,869 |
後期高齢者医療制度 | 1,473 |
(参考) 民間医療保険[14] | 1,586万契約 |
日本の公的医療保険
公費負担医療給付 | 3兆1222億円( | 7.3%)||
後期高齢者医療給付 | 15兆2868億円( | 35.3%)||
医療保険等給付 19兆3653億円 (45.1%) |
被用者保険 10兆2934億円 (24.0%) |
協会けんぽ | 5兆7040億円( | 13.3%)
健康保険組合 | 3兆5259億円( | 8.2%)||
船員保険 | 184億円( | 0.0%)||
共済組合 | 1兆 | 450億円( 2.4%)||
国民健康保険 | 8兆7628億円( | 20.4%)||
その他労災など | 3091億円( | 0.7%)||
患者等負担 | 5兆1922億円( | 12.2%)||
総額 | 42兆9665億円(100.0%) |
被用者保険
- 全国健康保険協会管掌健康保険(協会けんぽ)
- 組合管掌健康保険(組合健保)
- 企業や企業グループ(単一組合)、同種同業の企業(総合組合)、一部の地方自治体(都市健保)で構成される健康保険組合が運営。2010年(平成22年)4月1日現在、1462の健康保険組合が存在する。
- 船員保険
- 日雇健康保険
- 健康保険の適用を除外される者のうち、所定の要件を満たす者で構成される。全国健康保険協会が運営している。
- 共済組合
- 自衛官診療証
地域保険
被用者保険の被保険者とされない者(個人事業主、無職者、被用者保険に加入できない労働者等)が加入する。
- 国民健康保険(国保)- 市町村(特別区を含む。)が行っている。
- 国民健康保険組合 - 自営業であっても同種同業の者が連合して、国民健康保険組合を作ることが法律上認められている
- 国民健康保険は一般的に被用者保険よりも保険料(保険税)が高く、また市区町村によって保険料の計算方法が大きく異なる。
- (参考)生活保護(医療扶助)
- 生活保護受給者のうち公的医療保険の対象者でない者については、保険制度によらずに公的扶助制度により生活保護の一種として医療の提供が行われる。生活保護の受給者は、国民健康保険の対象となることはできない(国民健康保険法第6条)。
後期高齢者医療制度
75歳以上の者と後期高齢者医療広域連合が認定した65歳以上の障がい者を対象とする医療保険制度(ただし、生活保護受給者を除く)であり、2008年(平成20年)4月1日からスタートした。
保険者は各都道府県ごとの全市町村で構成される後期高齢者医療広域連合であり、財源は被保険者の払う保険料、健康組合等が拠出する後期高齢者交付金、国、都道府県、市町村の補助や負担金により担われる。
第三者行為による傷病
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交通事故の場合も労働災害等に該当しない限りは公的医療保険の対象になる(労災等の対象になる場合は、労災等の扱いが優先され、公的医療保険は適用されない)。この場合、加害者がある場合(下記参照)は市町村の国民公的医療保険課・国民公的医療保険組合・企業公的医療保険組合や全国公的医療保険協会などの保険者に第三者行為による傷病届を速やかに提出しなければならない。用紙は、各保険者窓口で用意されている。また、医療機関窓口では普通の公的医療保険と同様に本人負担金分をいったん支払わなければならない。
交通事故が自身のみの単独事故ではなく相手がある場合には、レセプト(診療報酬請求書)に「第三者行為」であることを記載しなければならない。この記載がないと、保険者は負担した医療費を交通事故の過失割合に応じて、加害者に請求することができない。
また、勝手に示談等を行ってしまうと公的医療保険からの給付を受けられなくなる場合があるため、事前に保険者へ連絡を行った方がよい。
医療機関の事情
- 公的医療保険利用の利点
- 交通事故は手続きが煩雑で利害関係も複雑であり、患者がトラブルを起こすと保険会社によっては支払いが滞ったり遅れる場合がある。その点、公的医療保険を使うと通常の診療報酬と同様に保険者から遅滞なく支払われる。
- 公的医療保険利用の難点
- 公的医療保険を利用されると治療費全体が低額に抑えられてしまう。医療機関を経営する立場から言えば、高収入を見込める自由診療を望むのは当然のことである。また、手続きなど各種にかかる手間ほど収入にならないため医療機関の治療への熱意を奪うことも難点の1つに挙げられる。
患者の事情
- 公的医療保険利用の利点
- 自動車賠償責任保険(自賠責)の上限が120万円までなので、入院費などで上限を超える治療費がかかり、相手が任意保険に加入していない場合や被害者側の過失が大きい場合などは、公的医療保険を利用した方が被害者としての自己負担を抑えられる。
- 公的医療保険利用の難点
- 自由診療による治療は公的医療保険での治療より各種の治療制限が少ない。また自由診療は設定額が高額なため、公的医療保険と同様の治療制限で一部治療費が削られた場合でも治療費総額で補填が利きやすい。被害者である患者は、その自由診療のメリットである過分な初期医療行為を受けられない事になる。
保険会社の事情
- 公的医療保険利用の利点
- 保険会社側としては、公的医療保険を利用する事で自由診療より賠償金総額を低く抑えることが出来る。
- 公的医療保険利用の難点
- 患者の回復が思わしくない場合、患者・医療機関・保険会社3者の間で訴訟に発展することがある。これは自由診療でも同様に起こる事であるが、過分な初期医療行為を受けられない分だけその可能性が高まる。
保険者の事情
- 公的医療保険利用の利点
- 被保険者へのサービス向上につながる。
- 公的医療保険利用の難点
- 協会管掌保険・公的医療保険組合や一部国民公的医療保険の保険者は、任意保険未加入加害者への請求ができない場合や請求のコストがかかるため、公的医療保険を交通事故には使用して欲しくないと考えている。
外国で病気やけがで医療機関を受診する場合
外国では日本の公的医療保険は使えないが、外国でけがや病気になって現地の医療機関を受診した場合、国外で支払った医療費について、帰国してから加入している保険者に請求することのできる海外療養費という制度がある。ただし、手続きには診療内容明細書(診療の内容、病名・病状等が記載された医師の証明書)と領収明細書(内訳が記載された医療機関発行の領収書)、およびこれの和訳文が必要となる上、公的医療保険から支給される金額は日本での同様の病気やけがの医療費(標準額)と支給決定日の外国為替換算率を基準に算定されるため、外国でかかった医療費が高額な場合は公的医療保険から戻される割合が低いことがある。
また、救急車代(外国では基本的に救急車は有料)などは対象にならないことや、一時的に医療費を立替払いする必要が生じるため、海外旅行傷害保険を契約(クレジットカードによっては標準でセットされていることも多い)しておくと、医療費の請求を保険会社に 回すことができ、主要国では現地での日本語によるサポートが受けられることが多い。海外旅行傷害保険から医療費が保険金の形で降りても、公的医療保険の海外療養費の支給額が減額されることはないとのこと[16]。
日本における民間医療保険の状況
日本における民間医療保険は、医療費の自己負担額分の補填、差額ベッド代や交通費などの雑費、さらには休職による収入減少分などを補う現金給付、すなわち公的医療保険の補完が目的である。また、悪性疾患と診断をされた場合の「お見舞い金」という名目のものもある。診断結果、傷害の程度、手術の種類、通院や入院の日数などに応じて、定められた給付額が支払われるというプランも多い。民間の保険会社により販売されるものであり、直接の公的助成はないものの、支払った保険料は一定の条件のもとで所得税計算上の控除額(生命保険料控除)に計上できる。
「第三分野保険」と分類されるこの分野は、中小の国内生保や外資生保が主力としてきており、特に米国の生命保険会社が販売を伸ばしてきた。結果、一例として特定疾病保険の代表であるがん保険分野では、1974年(昭和49年)に営業を開始したアメリカンファミリー生命保険(現アフラック生命保険株式会社)が日本で初めてがん保険を売り出し、長年首位の座を維持してきている。
2001年(平成13年)、米国との合意に基づいて第三分野保険分野の自由化が認められ、日本国内の生命保険会社・損害保険会社の本格参入が可能となり、その後、多数の保険会社がこの市場に参入した。2006年(平成18年)11月、外資系を含む多くの保険会社で、医療保険を中心とした第三分野保険における保険金の不当不払いが大量に行われていたことが明るみに出た。
課題・財政問題
- 混合診療
- 医療詐欺 - 保険の不正受給[17] - 療養費の不正請求, 生活保護問題#医療費無償による扶助悪用問題
- 高額な薬品等への保険適用による財政問題[18]
- 高齢者のための現役世代負担限界や財政負担問題・年齢による不公平問題[19]
- ^ 在日米軍将兵を除く。彼らは日米安保によりこれに含まれない
- ^ 公務員・国民が支払う健康保険料の代わりに予め俸給の1.6%が給与から控除されており、自衛隊病院での治療は医療の現物支給で無料、民間の医療機関に受診する場合は3割分自己負担が発生する。なお、自衛官診療証を使用して医療を受給する場合、予め所在駐屯地の業務隊衛生科長(業務隊が設けられていない駐屯地は駐屯地の基幹部隊における衛生科に準ずる組織の長若しくは衛生担当者等)に届け出て受領するか、受診後に事後報告で一定期間までに報告する義務があり、一定期間後の段階で報告を怠ると公費より支出された医療費を返還しなければならない規則がある。
- ^ “世界に誇れる日本の医療保険制度|日本医師会”. www.med.or.jp. 2023年9月28日閲覧。
- ^ “現役世代「内」で医療費負担の公平性を担保する仕組みを一部導入!現役世代の負担軽減・給与増を図る!—社保審・医療保険部会”. GemMed | データが拓く新時代医療 (2022年12月1日). 2023年9月28日閲覧。
- ^ “日本の公的医療保険制度、知っていますか?|医療保険なんでも相談室|オリックス生命保険株式会社”. www.orixlife.co.jp. 2023年9月28日閲覧。
- ^ “岸信介総裁時代 | 歴代総裁 | 党のあゆみ | 自民党について | 自由民主党”. www.jimin.jp. 2023年9月28日閲覧。
- ^ a b “日本を悩ます「医療費問題」。看取りを病院から介護施設や家庭に移すことが急務に”. We介護 (2021年5月14日). 2023年9月28日閲覧。
- ^ “高齢者医療費の負担を考える”. 読売新聞オンライン (2022年11月9日). 2023年9月28日閲覧。
- ^ https://archive.is/VCemkNHK,<1960~70年代>キーワード:「“老人医療費無料化”がもたらしたもの」
- ^ “『後期高齢者医療制度』はそんなに悪いか? 柏市議会議員 上橋泉 柏市政研究会”. 2023年9月28日閲覧。
- ^ “改正健保法成立 全世代型の負担に理解求めよ”. 読売新聞オンライン (2023年5月17日). 2023年9月28日閲覧。
- ^ https://www.mhlw.go.jp/content/12401000/001022176.pdf
- ^ https://www.kenporen.com/include/press/2020/20201105-1.pdf
- ^ “現役世代の負担はすでに限界。高齢者にも応分の負担増を求めるべき(島澤諭) - エキスパート”. Yahoo!ニュース. 2023年9月28日閲覧。
- ^ 厚生労働白書 2013, 資料編pp26.
- ^ “日本の公的医療制度の課題と民間医療保険の可能性”. フィナンシャル・レビュー (財務総合政策研究所) 111. (2012-09) .
- ^ 『令和2(2020)年度 国民医療費の概況』(レポート)厚生労働省、2022年11月30日 。
- ^ 海外療養費について
- ^ 「療養費・診療報酬の不正請求を防ぐ唯一の手段」『日経ビジネス』、日経BP、2015年11月20日。
- ^ “3割負担でも薬代は毎月9万円以上…12年ぶりのアルツハイマー病「新薬」がもたらす悩ましい現実”. ライブドアニュース. 2023年9月26日閲覧。
- ^ “協会けんぽの財政構造 | 協会けんぽ | 全国健康保険協会”. www.kyoukaikenpo.or.jp. 2023年9月26日閲覧。