イングランドビール中毒事件

萎縮とともに下肢の完全麻痺を示している伝染性の犠牲者

イングランド・ビール中毒事件（イングランドビールちゅうどくじけん、1900_English_beer_poisoning）は、1900年に、イングランドで6,000人以上がヒ素で汚染されたビールによって中毒し、その結果、70人超の患者が死亡した事件を述べる。この食品安全危機は、ヒ素が、汚染された硫酸で作られた不純な砂糖を介してサプライ・チェーンに入ることによって引き起こされた。この病気はミッドランズと北西イングランドに蔓延し、マンチェスターがいちばん大きな影響を受けた。

もともとアルコール性神経障害と誤診されて、主な伝染は数か月後にようやく認識された。そのうえ、大発生にたいする調査は、他のヒ素源をビールに見つけた。それは大発生にさきだつ数十年間に、知らぬままに数千人を中毒させていた。

誤診と調査

この大量中毒は、4か月間気づかれなかったという点で異常である。医師らは、通例大酒飲みであり手足の筋肉の弱さとしびれを示す患者らを見て、当初は患者らは「アルコール性神経炎」("alcoholic neuritis")をわずらっている、と考えた。がそれにもかかわらず、症例数の著しい増加が気づかれ、41人が末梢神経炎、多発性神経炎またはアルコール性神経炎のために死亡し、66人が大発生の4か月間でアルコール依存症のために死亡したし、いっぽう過去7か月は22だけを明らかにした。

これらの神経炎の症例は、最終的には、以前は無関係であると考えられた皮膚の変色の症例に関連していた。接続を行なう責任がある医師アーネスト・レイノルズ(Ernest Reynolds)はまた、1つの物質だけがこれらの症状を引き起こすだろう、と述べた――ヒ素。彼はまた、主にスピリッツを飲む大酒飲みらはビールを飲む人らより、受ける影響が少ないようにみえる、と述べた。彼は、患者らがしばしば訪れる居酒屋から分析のための標本を集めた。それは彼らが消費するビール中のヒ素の存在を確認した。

中毒の源

ひとたび影響を受けた醸造所複数が特定されると、ヒ素がどこから来るのかについての調査が開始された。リバプールのガーストン(Garston)の Bostock & Co. から醸造所に提供された転化糖中にヒ素が存在することがわかった。マージンの少ないイングランドのビール市場で経費を削減する目的で、一部の醸造所は、高品質の大麦麦芽を、砂糖を補強された低品質の大麦麦芽に置き換えた。この慣行はやや物議をかもした。純粋ビール運動(Pure Beer movement)の一環として、醸造代替品の使用に関する照会があった。1896年に始まり1899年に終わるこの調査は、代替醸造品は1875年食品医薬品売買法(Sale of Food and Drugs Act 1875)に基づく「有害物質」("deleterious materials")ではない、それ以上の法律は必要ない、と結論づけていた。

この砂糖はでんぷんの酸加水分解によって作られたし、そこででんぷんは酸の存在下で加熱されてグルコースを形成する。こういう方法は新しくなかったし、少なくとも1814年以来商業的に採用されてきていた。Bostock & Co. は硫酸を使用して酸加水分解を実行した。Nicholson & Sons から購入されたこの酸は、ヒ素を含む黄鉄鉱から作られた。これが最終製品に残った。

リーズの John Nicholson & Sons は、1888年以来 Bostock & Co. に硫酸を提供してきていた。取引関係の大部分の期間に、提供された酸はヒ素がなかった。しかしながら、1900年3月に、 Nicholson は、ヒ素を含む未精製の硫酸の供給を始めた。この慣行は、酸が大発生の原因であると判明した1900年11月まで続いた。Nicholson は、自分たちは Bostock による酸の使用の性質を知らなかった、自分たちは要求されればヒ素を含まない酸を提供できたはずである、と主張した。

ビール中のヒ素の代替源

ひとたび大発生の主な原因がヒ素中毒として特定されると、ビールのヒ素汚染に関するさらなる調査が行われた。最終的に、ヒ素もまた麦芽大麦によってビールに導入されたことがわかった。モルティングのキルニング段階では、通例コークスまたは石炭を燃料とする、火の高温蒸気で穀物を乾燥させることによって大麦の湿度内容が減少させられる。ヒ素が燃料中に存在するとき、それは浸漬前に大麦に堆積することもあったし、したがって最終製品中に存在するであろうことがわかった。大発生の調査により、マンチェスターに固有なアルコール性神経障害のほとんどの症例が実際はヒ素中毒と誤診されていたし、この代替経路が大発生に先立つ数年間の数千人の中毒の原因であった。

ハリファックス1902年ビール中毒事件

この汚染方法は、1902年1月と2月にハリファックスのボロで発生した原因と見なされたし、そこでは13-14例のヒ素中毒が認められ、3人が死亡した。この場合の犯人は、ガスコークス上方で乾燥された麦芽であるとと見なされた。

反応

中毒の原因がメディアによって報道された後、地域でビール消費のかなりの減少が注目された。

醸造業からの反応は入りまじっていた。マンチェスターの大規模な醸造所 Grovesand Whitnall が率いる一部の醸造所からは、強い即時の反応があった。そのビールを購入したすべての居酒屋と旅館に電報を送りさえした。醸造所複数は、ビール数千バレルを市内の下水道に投棄することによってそれらを処分した。また一部の醸造所は反応がより遅かったし、ビールの標本を調査員らがまだ購入できる醸造所複数に罰金が科せられた。そのうえ、或るパブは、製造業者によってヒ素の存在を通知された後、汚染されたビールを売ったとして罰金を科された。

ランカシャーでは、1875年の食品医薬品販売法第6条の下の違反で、23の居酒屋およびパブが刑事訴追された。

Bostock & Co.は清算に入り、1893年の動産売買法(Sale of Goods Act 1893)下の黙示の条件の違反で、 Nicholson & Sons を損害賠償で訴えた。この事件は、高等裁判所の裁判官ゲインズフォード・ブルース(Gainsford Bruce)によって審理された――裁判官は Bostock に、汚染された酸の価格とその台無しにされた製品の価値を裁定したが、しかし砂糖の製造に汚染された製品を使用することによってこうむった、のれんの喪失についてまたは醸造者らによって主張される損害について特別損害はなかった。Nicholson & Sons は生き残り、後に B. Laporte 、現 Laporte plc に買収された。

中毒事件の結果、ロード・ケルヴィン(Lord Kelvin)が率いる王立委員会(Royal Commission)が任命されたし、これは1901年に予備報告書を、1903年に最終報告書を提出した。

長期的影響

ビール市場への影響は一時的であったし、ビールの消費は年間を通じて再開された。純粋ビール運動を復活させる試みは、委員会の報告によって、そしてヒ素が砂糖だけでなく麦芽大麦にもまた存在していたという事実によって、無にされた。事件による法律への直接的な影響はないようにみえた。1901年に、マンチェスター、サルフォード、およびリバプールで出生率のかなりの低下が見られた。この減少は、いちばん影響を受けた地域でより大きく、王立委員会に、大流行が原因であると結論づけさせた。