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「アンドロゲン不応症」の版間の差分

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== 概要 ==
== 概要 ==
[[半陰陽|男性仮性半陰陽]]に分類される<ref name="中尾2009・p．374">[[#中尾2009|（中尾2009）p．374「性分化異常　男性仮性半陰陽」本文]]</ref>。
[[半陰陽|男性仮性半陰陽]]に分類される。[[男性ホルモン]]（[[アンドロゲン]]）を分泌できるものの、アンドロゲン[[受容体]]が働いていないためアンドロゲンの全部または一部を感知できず、[[男性]]への性分化に障害が生じる。アンドロゲンの全部を感知しないものを'''完全型アンドロゲン不応症'''（CAIS）、一部を感知しないものを'''部分型アンドロゲン不応症'''（PAIS）という。


[[男性ホルモン]]（[[アンドロゲン]]）を分泌できるものの、アンドロゲン[[受容体]]が働いていないためアンドロゲンの全部または一部を感知できず、[[男性]]への性分化に障害が生じる。アンドロゲン作用不全の程度によって大きく3種の表現型に分類され、完全型（complete androgen insensitivity syndrome, CAIS）、不全型（partial androgen insensitivity syndrome, PAIS）、軽症型（mild androgen insensitivity syndrome, MAIS）がある<ref>[[#GRJ2007|（GRJ2007）「アンドロジェン不応症候群　疾患の特徴」]]</ref>。
アンドロゲン不応症[[患者]]は通常、[[性染色体]]としてXY型（男性型）を持っている（XXの女性型であればアンドロゲン不応症であっても特に症状はなく、疾患として発見されないが{{仮リンク|遺伝的保因者|en|Genetic carrier|label=保因者}}となる）。そのため[[性腺]]は[[精巣]]をもつが体内にとどまる（[[停留精巣]]）。[[外性器]]はアンドロゲンに反応しないため完全型では[[女性]]型へと性分化し、部分型では男性型とも女性型とも判別しがたい形になることが多い。


文献によってはCAISと不全型の女性に近いタイプを「完全型」（不全型を特に区別する場合は「不完全型」<!--『看護のための新医学講座[第2版]7　代謝疾患・内分泌疾患』p.374★12にて、精巣性女性化症候群の説明の最後に「不完全型（約10％）では陰核肥大や部分的な陰唇癒着を認める」と明らかにPAISを含む記述がある。-->）、不全型の残りと軽症型をまとめて「部分型」としているものもある<ref name="中尾2009・p．374"/>。
完全型では出生時に発覚することはほとんどなく、通常の女児として養育される。[[性自認]]も女性である。[[思春期]]になって[[第二次性徴]]が起きても[[月経#初潮|初潮]]が来ない（[[無月経|原発性無月経]]）ことから、産婦人科などを受診してこの疾患が発見されるケースがほとんどである。外見上は正常な女性で[[膣]]も持つが盲端(もうたん)（端がふさがっている）に終わり、[[性行為|性交]]に必要な長さを持たないこともある。[[子宮]]を持たないため[[妊娠]]・[[出産]]は不可能である。部分型では外性器の形状により男児として養育されることもある。


== 原因 ==
アンドロゲン不応症は[[X染色体]]依存の[[伴性遺伝]]であり、母親が保因者であることが多い。
人間の生殖器は胎生6週頃までミュラー管とウォルフ菅の両方があり、正常の男性では精巣<ref group="注釈">精巣形成はこれらの機構と全く無関係にSRY遺伝子（通常Y染色体上にある）があれば未分化性腺が変化する。（この過程がない場合は自動的に卵巣になる）</ref>からミューラー管退縮物質（MIS）とアンドロゲンの仲間のジヒドロステロン（DHT）が分泌され、ミュラー管は退縮、ウォルフ菅は逆に発達して精巣上体や精管になり、[[外性器]]も生殖結節や生殖隆起が陰茎や陰嚢に変化する<ref>[[#医学情報研究所2018|（医学情報研究所2018）p.62-63「性腺・性器の発達と分化」]]</ref>が、アンドロゲン不応症では通常、[[性染色体]]としてXY型（男性型）を持っており<ref group="注釈">XXの女性型であればアンドロゲン不応症であっても特に症状はなく、疾患として発見されない{{仮リンク|遺伝的保因者|en|Genetic carrier}}となる。<br>（厳密には保因者の10％に恥毛や腋毛の発生の遅れや左右非対称の分布といった所見を認める。[[#GRJ2007|（GRJ2007）「アンドロジェン不応症候群　家族歴」]]）</ref>、SRY遺伝子も保有するので精巣形成・MISとDHT分泌までは起こるが、アンドロゲン受容体に異常があるのでDHTの影響を受けるウォルフ菅の分化障害や陰嚢や陰茎などの外性器の形成に異常が起きる。なお、全くアンドロゲンに反応していないCAISであってもMISの受容体は正常に機能しているのでミュラー管は退縮してしまい、これが起源の子宮・卵管・膣上部（約2/3）<ref group="注釈">膣下部1/3は「尿生殖洞」という別の組織が起源なのでこの影響を受けない</ref>は存在しない<ref name="アンドロゲン不応症の病態">[[#医学情報研究所2018|（医学情報研究所2018）p.69「アンドロゲン不応症の病態」]]</ref>。


なお、アンドロゲン受容体をつかさどる遺伝子はX染色体上にある（Xq11-q12）のでこの異常は伴性遺伝するが、本症の発症者は不妊になる<ref name="GRJ発端者の子">[[#GRJ2007|（GRJ2007）「アンドロジェン不応症候群　疾患の特徴」]]</ref>ので、発症者は必ず「保因者である母からの遺伝」もしくは「新生突然変異」のどちらかになる<ref>[[#GRJ2007|（GRJ2007）「アンドロジェン不応症候群　46,XY発端者の両親」]]</ref>。
== 対応 ==
実は「染色体が男性に多い46,XYである（女性としては、比較的稀である）」であったということ、妊娠・出産は不可能ということなど、多感な思春期の女性に対して大きな精神的打撃を与える恐れが大きい疾患である。そのため、精神的なケアが最も重要となる。アンドロゲン不応症と診断されても、特に完全型では、そのまま女性として生きていく人がほとんどである。


== 検査 ==
また、停留精巣は[[悪性腫瘍|がん]]化するリスクが高いために早期に摘出手術を行う必要があると言われているが、成人前にがん化することは少ないため、現在では第二次性徴が完了した思春期以降に精巣摘出が行われている。思春期前に性腺を除去してしまうと、第二次性徴に必要なホルモン量が自前では不足するためである。なお、一般の男女でもそうだが、分泌された男性ホルモンの一部は体内で[[女性ホルモン]]に変換されて機能しており、完全型のアンドロゲン不応症であっても精巣からのホルモン分泌が乳房の発育や女性らしい体型を形作るための重要な供給源となる。精巣摘出後は[[更年期障害]]を防ぐために[[ホルモン補充療法]]によって女性ホルモンを補充する。ホルモン補充療法は一生涯にわたるため、精巣摘出の判断は慎重にしなければならない。精巣を摘出せず、こまめに検診を受けて経過観察を行う場合もある。特に完全型では、部分型の停留精巣はがん化リスクが高い（50%）のに対し、あえて摘出を必須とするほど高くない（2%）と見られる。{{Sfn|緒方勤|2008}}
;アンドロゲン不応症診断について<ref>この節内部で特筆ない場合の出典は[[#GRJ2007|（GRJ2007）「アンドロジェン不応症候群　臨床診断・検査」]]</ref>。
:アンドロゲン不応症の推定診断の根拠としては以下のような所見が含まれる。
* 性器以外に異常がないこと。
* 形成不全のない精巣。
* ミュラー管由来器官の欠如もしくは形成不全（卵管、子宮、頚管の欠如）と短い膣の存在。
* 出生時の外性器の不全男性化。
* 思春期時の精子形成不全や身体の男性化不全。


確定的な診断には以下の検査所見が必要とされる。
膣が短いケースでは{{仮リンク|造膣術|en|Vaginoplasty}}を行って膣を延長することがある。
*染色体検査で46,XYの核型。
*精巣による正常もしくは亢進したテストステロン合成、ならびに正常なテストステロンからジヒドロテストステロンへの変換。<br>（ここでいう「正常」は「男性ホルモンが正常男性並みの濃度」の意味<ref name="MINIMAMUM ESSENCE">[[#医学情報研究所2018|（医学情報研究所2018）p.68「MINIMAMUM ESSENCE」]]</ref>。）
*下垂体による正常もしくは亢進した[[卵胞ホルモン]]合成。<br>（エストラジオールが正常男性より高数値、[[性腺刺激ホルモン|性腺刺激ホルモン（LH、FSH双方）]]濃度も高い<ref name="MINIMAMUM ESSENCE"/>。 ）
*性器皮膚線維芽細胞でのアンドロゲン結合能の低下もしくは欠如。
*CAISの場合には（PAISにはあてはまらない）、生後0-3か月の血中LHとテストステロンの一過性上昇。
男性に近い外見の場合は以下の所見も診断する。
* 超音波や造影検査で確認された前立腺やウォルフ管由来器官の形成不全。
* 蛋白同化ステロイド、スタノゾロールに対する性ホルモン結合グロブリン（SHBG）低下反応の不良。
* 生後1年間や思春期発来後の抗ミュラー管因子の高値。

女性型の外見の場合は46,XYであることや子宮がなく精巣があるなどではっきり分かるが、男性よりの外見の場合、前述の特徴は当然なので当人だけ調べても分かりにくいことがあり、この場合罹患した家族<ref group="注釈">「罹患した家族」はAIS発症者以外に保因者（約10％の保因者女性は恥毛や腋毛の発生の遅れや左右非対称の分布といった所見があるので確認可能な場合もある）も含む。</ref>がいてX連鎖性遺伝に合致するか<ref group="注釈">新生突然変異のケースもあるので絶対ではないが、基本的に「母が保因者であれば、子は50％の確率で変異遺伝子を受け継ぐ」、「受け継いだ子のうち46,XYの子は罹患、46,XXの子は保因者。」となる。（[[#GRJ2007|（GRJ2007）「アンドロジェン不応症候群　家族のリスク」]]）</ref>という家族歴を調べる。

== 症例 ==
アンドロゲンに全く反応していないCAISと、少しは反応しているPAIS・MAISとでは表現型が異なる。

;AIS表現型の分類<ref>この表内部で特筆ない場合の出典は[[#GRJ2007|（GRJ2007）「アンドロジェン不応症候群　臨床診断　表1 AIS表現型の分類」]]</ref>
{| class="wikitable"
|-
! 型 !! 外性器 !! 所見
|-
| 完全型（CAIS） || 女性<br>（精巣女性化） || ウォルフ管由来器官の欠如や低形成<ref group="注釈">精巣上体や精管は存在することもしないこともある。</ref>。<br>[[停留精巣]]。<br>短い盲端の膣。<br>恥毛、腋毛は薄いか欠如。<br>[[女性化乳房]]<ref name="★12">[[#中尾2009|（中尾2009）p．374註釈★12]]</ref><br>（外見もほとんどごく普通の女性であるので厳密には「乳房発育は正常の女性と同様である」という方が近い<ref name="GRJ自然経過">[[#GRJ2007|（GRJ2007）「アンドロジェン不応症候群　自然経過 」]]</ref>。）<br>皮下脂肪沈着も正常の女性同様に起きる<ref name="GRJ自然経過"/>。<br>脳もアンドロゲンの影響を受けないため、正常の女性と同様に発達すると考えられている<ref name="アンドロゲン不応症の病態"/>、<br>すなわち性のアイデンティティーや指向は影響されない<ref name="GRJ自然経過"/>。
|-
| 不全型（PAIS）|| 女性に近い || 基本的にCAISに準じる<ref name="GRJ自然経過"/>。<br>陰核肥大と（部分的な<ref name="★12"/>）陰唇癒合。<br>尿道口と膣口の別個の開口または尿生殖洞。
|-
| 不全型（PAIS）|| 不明瞭 || 大きさが1㎝未満の陰核様小陰茎。<br> 大陰唇様の二分陰嚢。<br> 会陰陰嚢尿道下裂または尿生殖洞。<br> 精巣は下降している場合と停留の場合の双方がありうる。<br>思春期の女性化乳房。<br>恥毛の量は通常中等度で顔面、体幹の体毛、腋毛はしばしば少ない<ref name="GRJ自然経過"/>。
|-
| 不全型（PAIS） || 男性に近い || 単純（陰茎）または重症（会陰）尿道下裂正常大の陰茎と下降した睾丸を伴う尿道下裂<br> または小陰茎，二分陰嚢，下降もしくは停留睾丸を伴う重症尿道下裂 。<br> 思春期の女性化乳房。<br> ほぼ全例に精子形成不全<ref name="GRJ自然経過"/> 。<br>恥毛の量は通常中等度で顔面、体幹の体毛、腋毛はしばしば少ない<ref name="GRJ自然経過"/>。
|-
| 軽症型（MAIS） || 男性<br>（男性化不全） || 精子形成不全（見られない場合もある）。<br> 思春期男性化不全。<br> 思春期の女性化乳房。
|}

:外見が女性に近い場合でも、身長は女性としては高身長（平均値は正常男性より少し低い）<ref>[[#医学情報研究所2018|（医学情報研究所2018）p.68「アンドロゲン不応症の身体初見」]]</ref>。
:外見が男性型の場合は髭が生えることもあるが正常な男性に比べると薄い、腋毛も同様で陰毛は女性型<ref name="★13">[[#中尾2009|（中尾2009）p．374★13]]</ref>。
:CAISとPAISの女性に近い型<ref group="注釈">原文は「精巣性女性化症候群」</ref>では出生時に発覚することはほとんどなく、通常の女児として養育され、思春期に[[無月経|原発性無月経]]や鼠経ヘルニア（停留精巣が鼠経部腫瘤として気がつかれる<ref name="GRJ自然経過"/>）で発見されることが多い<ref name="★12"/>。
:PAISの残りとMAIS<ref group="注釈">原文は「ライフェンスタイン症候群」</ref>は大部分が男性として養育されることが多い<ref name="★13"/>。
:AISの型がCAIS・PAIS・MAISいずれであっても、男性・女性どちらとしても生殖能力はなく<ref name="GRJ発端者の子"/>、精巣はあっても精子形成がされない（MAISの一部を除く<ref name="GRJ自然経過"/>）、また卵巣や子宮もないので妊娠も不可能である。

== 頻度 ==
「他に異常がなく、鼠経あるいは腹部に組織学的に正常な睾丸が確認された女性の数。」からCAISは10万人中2～5人程度と推測されている。PAISも少なくとも同程度だがMAISはよく分かっていない<ref>[[#GRJ2007|（GRJ2007）「アンドロジェン不応症候群　頻度」]]</ref><ref group="注釈">CAISの診断は通常臨床所見と検査所見のみで分かるが、PAISやMAISでは罹患者だけ調べても分からないケースがあり、特にMAISは問題が不妊のみの場合があるので、実際は特発性男性不妊の中の一部がMAISと考えられている（[[#GRJ2007|（GRJ2007）「アンドロジェン不応症候群　家族歴・自然経過 」]]）。</ref>

別の資料ではCAISと外性器が女性型のPAISの合計（精巣性女性化症候群）が出生男児20000～64000人に1人で、うちPAIS（原文は「不完全型」）がこのうち約10％というものもある<ref name="★12"/>。

== 治療 ==
アンドロゲン不応症に限らず、性分化疾患の患者に対する遺伝カウンセリングは性というものはアイデンティティに深くかかわるため、本人の一生にとって大きな位置を占める。（話す内容も1人1人異なる）。いつどの程度まで罹患者本人に告げるかは統一された見解はないが「医療上必要な事（例として性腺機能不全でホルモン補充が必要な場合は「あなたは性腺機能不全である」という情報など）」は本人に話す必要がある<ref>[[#医学情報研究所2018|（医学情報研究所2018）p.65「大切な両親の役割」（緒方勤）]]</ref>。
また、家族や専門家、他の罹患者からのサポートが得られないような状況で診断を隠されたり自分で診断に気づいたりするよりも、しっかりした環境で全般的な診断や情報の提供をするほうが望ましい<ref>[[#GRJ2007|（GRJ2007）「アンドロジェン不応症候群　遺伝カウンセリングに関連したその他の問題　診断の告知」]]</ref>。
;CAIS
:アンドロゲン不応症に限らず停留精巣は悪性腫瘍化しやすいとされるので、思春期以降女性化が完了後<ref group="注釈">精巣が作ったテストステロンはある程度女性ホルモンのエストロゲンに代謝される。本症ではアンドロゲン受容体は反応しなくともエストロゲン受容体は正常のため、エストロゲンの影響で乳房の自然発達などが見られるが、第二次性徴発現時に精巣がないとこれが起きずに乳房の発達などが起きない。（[[#医学情報研究所2018|（医学情報研究所2018）p.68「補足事項」]]）</ref>に停留精巣を摘出する事が一般的に行われる<ref name="病変に対する治療 ">[[#GRJ2007|（GRJ2007）「アンドロジェン不応症候群　病変に対する治療 」]]</ref>。
:停留精巣が何らかの理由で不具合を生じて思春期以前に摘出してしまった場合は思春期発来と女性化の維持、そして骨粗鬆症を予防するためにエストロゲン補充が必要となる<ref name="病変に対する治療 "/>。
:完全型（CAIS）ではPAISに比べて性腺腫瘍の率が低く<ref group="注釈">CAISが2％、PAISだと陰嚢外精巣で50％・陰嚢内精巣はよくわかっていないが前者以下CAIS以上のリスクとされる。（緒方勤（2008）571-(151)「表4.胚細胞腫瘍の発症リスク」）、これ以外ではCAISとPAISの女性型を含む「精巣性女性化症候群」としてのデータだが「4～9％に精巣腫瘍の発生」という物がある。（[[#中尾2009|（中尾2009）p．374註釈★12]]）</ref>CAISでは最も早期に発見された悪性腫瘍でも14歳のケースなので、PAISは性腺摘出や生研と放射線などの治療が推奨されるのに対し、生研などによる経過観察も推奨される<ref>[[#緒方勤2008|緒方勤（2008）p.569-(149)「外科的管理」・571-(151)「表4.胚細胞腫瘍の発症リスク」]]</ref>。
:膣が極端に短い場合は性交疼痛症を避けるために拡張術を行う<ref name="病変に対する治療 "/>が、CAISでは必要な人はほとんどいない<ref>[[#緒方勤2008|緒方勤（2008）p.571-(151)「外科的アウトカム」]]</ref>。
;PAIS（女性に近い外性器を示す場合）
:思春期に進行する陰核肥大による心理的不快を避けるため，性腺摘出術の意義があることを除けば，問題はCAISの場合と同様である<ref name="病変に対する治療 "/>。
;PAIS（不明瞭もしくは男性に近い外性器を示す場合）
:不明瞭型の場合は性別をどちらにするか細心の注意を払って早めに決定する。
:男性として育てることを選ぶ場合は思春期のアンドロジェン反応性を期待して薬理学的量のアンドロジェン投与を試みる。（陰茎の成長が再建手術を容易にする副次効果もある）また、手術で尿道下裂などがある場合は修復を行い、精巣固定術などを行う<ref name="臨床的マネジメント ">[[#GRJ2007|（GRJ2007）「アンドロジェン不応症候群　臨床的マネジメント」]]</ref>、思春期の女性化乳房に対しては乳房形成術を行う<ref name="定期検査 ">[[#GRJ2007|（GRJ2007）「アンドロジェン不応症候群　定期検査 」]]</ref>。
:精巣摘出に関しては陰嚢内にある場合はリスクが中間レベルと比較的低いので即摘出ではなく生研と放射線が推奨される<ref>[[#緒方勤2008|緒方勤（2008）571-(151)「表4.胚細胞腫瘍の発症リスク」]]</ref>。
:女性として育てるが、思春期以降に性腺摘出を行う場合にはエストロゲンとアンドロゲン両者の補充療法が必要となる<ref name="臨床的マネジメント "/>
;MAIS
:思春期の女性化乳房に対しては乳房形成術を行う<ref name="定期検査 "/>。


== 別名 ==
== 別名 ==
アンドロゲン不応症は'''精巣（性）女性化症（候群）'''、'''睾丸（性）女性化症（候群）'''（Testicular feminization syndrome）とも呼ばれる。この疾患名は患者に精神的打撃が大きいとされ、患者当事者の要望もあったため、現在ではほとんど用いられない。
完全型（PAISの女性型含む）は'''精巣（性）女性化症（候群）'''、'''睾丸（性）女性化症（候群）'''（Testicular feminization syndrome）、部分型は'''ライフェンスタイン症候群'''（Reifenstein syndrome）とも呼ばれた<ref>[[#中尾2009|（中尾2009）p.374]]。</ref>。ただし最近はほとんど用いられてない<ref>[[#GRJ2007|（GRJ2007）「アンドロジェン不応症候群　病名 」]]</ref>。

== 注釈 ==
{{脚注ヘルプ}}
<references group="注釈" />
== 出典 ==
<references />
== 参考文献 ==
* {{Cite book|和書
| author = 日野原重明（監）井村裕夫（監）中尾一和（編）
| year =2009
| edition = 第2版
| title = 看護のための新医学講座[第2版]7　代謝疾患・内分泌疾患
| publisher = 株式会社　中山書店
| pages=p.347「性分化異常　男性仮性半陰陽」
| isbn=978-4-521-73096-7
| ref =中尾2009
}}
* {{Cite book|和書
| author = 医学情報研究所 編集
| year =2018
| edition = 第4版
| title = 病気がみえる vol.9　婦人科・乳腺外科
| publisher = 株式会社メディックメディア
| pages=p.68-69「アンドロゲン不応症」（監修：緒方勤）他
| isbn=978-4-89632-712-0
| ref =医学情報研究所2018
}}

* {{Cite web |url=http://grj.umin.jp/grj/androgen.htm |title=GeneReviews 日本語版「遺伝子疾患情報リスト＞アンドロジェン不応症候群」
| publisher =GeneReviews Japan 運営事務局
| author = Bruce Gottlieb, PhD, Lenore K Beitel, PhD, Mark A Trifiro, MD (Copyright, University of Washington, Seattle.)
| translator = 櫻井晃洋
| date =2007年1月7日
| accessdate=2019年6月16日
|ref=GRJ2007}}
*{{Cite journal|和書 |author=緒方勤|coauthors=堀川玲子・長谷川奉延・ほか |date=2008-03-01 |title=性分化異常症の管理に関する合意見解 |journal=日本小児科学会雑誌 |volume=112 |issue=3 |pages=565-578 |publisher=日本小児科学会 |naid=10024132484|issn=00016543 |url=http://jspe.umin.jp/medical/files/guide11203565.pdf|format=PDF|ref=緒方勤2008}}


== 関連図書 ==
== 関連図書 ==
*{{Cite book|和書 |author=[[橋本秀雄]] |year=2004 |title=男でも女でもない性・完全版 ― インターセックス（半陰陽）を生きる |publisher=[[青弓社]]|oclc=123057441|isbn=4-7872-3227-4|ref=harv}}
*{{Cite book|和書 |author=[[橋本秀雄]] |year=2004 |title=男でも女でもない性・完全版 ― インターセックス（半陰陽）を生きる |publisher=[[青弓社]]|oclc=123057441|isbn=4-7872-3227-4|ref=harv}}

*{{Cite journal|和書 |author=緒方勤|coauthors=堀川玲子・長谷川奉延・ほか |date=2008-03-01 |title=性分化異常症の管理に関する合意見解 |journal=日本小児科学会雑誌
|volume=112 |issue=3 |pages=565-578 |publisher=日本小児科学会 |naid=10024132484|issn=00016543 |url=http://jspe.umin.jp/gak_dl/guide11203565.pdf|format=PDF|ref=harv}}


== 関連項目 ==
== 関連項目 ==
57行目: 158行目:
* [http://d.hatena.ne.jp/DSDhandbook/ 性分化疾患：家族のためのハンドブック(日本)]
* [http://d.hatena.ne.jp/DSDhandbook/ 性分化疾患：家族のためのハンドブック(日本)]
* [http://www.youtube.com/user/dsdsupport?feature=mhee 様々な体の性の発達状態（性分化疾患）を持つ人々と家族のサポートムービー(日本)]
* [http://www.youtube.com/user/dsdsupport?feature=mhee 様々な体の性の発達状態（性分化疾患）を持つ人々と家族のサポートムービー(日本)]

==脚注==
{{脚注ヘルプ}}
{{Reflist}}

[[Category:代謝内分泌疾患|あんとろけんふおうしよう]]
[[Category:代謝内分泌疾患|あんとろけんふおうしよう]]
[[Category:半陰陽|あんとろけんふおうしよう]]
[[Category:半陰陽|あんとろけんふおうしよう]]

2019年6月20日 (木) 05:57時点における版

アンドロゲン不応症

AIS results when the function of the androgen receptor (AR) is impaired. The AR protein (pictured) mediates the effects of androgens in the human body.（→

アンドロゲン受容体(AR)の機能低下を有するとき発症する。ARタンパク質（図）は、人体にアンドロゲン効果をもたらす。）
概要
診療科 内分泌学
分類および外部参照情報
ICD-10 E34.5
ICD-9-CM 259.5
OMIM 312300 300068
DiseasesDB 29662 12975
MedlinePlus 001180
eMedicine ped/2222
MeSH D013734
GeneReviews

アンドロゲン不応症（アンドロゲンふおうしょう）（英: Androgen Insensitivity Syndrome、略称:AIS）は、性分化疾患の原因となる疾患のひとつ。

概要

男性仮性半陰陽に分類される[1]。

男性ホルモン（アンドロゲン）を分泌できるものの、アンドロゲン受容体が働いていないためアンドロゲンの全部または一部を感知できず、男性への性分化に障害が生じる。アンドロゲン作用不全の程度によって大きく3種の表現型に分類され、完全型（complete androgen insensitivity syndrome, CAIS）、不全型（partial androgen insensitivity syndrome, PAIS）、軽症型（mild androgen insensitivity syndrome, MAIS）がある[2]。

文献によってはCAISと不全型の女性に近いタイプを「完全型」（不全型を特に区別する場合は「不完全型」）、不全型の残りと軽症型をまとめて「部分型」としているものもある[1]。

原因

人間の生殖器は胎生6週頃までミュラー管とウォルフ菅の両方があり、正常の男性では精巣[注釈 1]からミューラー管退縮物質（MIS）とアンドロゲンの仲間のジヒドロステロン（DHT）が分泌され、ミュラー管は退縮、ウォルフ菅は逆に発達して精巣上体や精管になり、外性器も生殖結節や生殖隆起が陰茎や陰嚢に変化する[3]が、アンドロゲン不応症では通常、性染色体としてXY型（男性型）を持っており[注釈 2]、SRY遺伝子も保有するので精巣形成・MISとDHT分泌までは起こるが、アンドロゲン受容体に異常があるのでDHTの影響を受けるウォルフ菅の分化障害や陰嚢や陰茎などの外性器の形成に異常が起きる。なお、全くアンドロゲンに反応していないCAISであってもMISの受容体は正常に機能しているのでミュラー管は退縮してしまい、これが起源の子宮・卵管・膣上部（約2/3）[注釈 3]は存在しない[4]。

なお、アンドロゲン受容体をつかさどる遺伝子はX染色体上にある（Xq11-q12）のでこの異常は伴性遺伝するが、本症の発症者は不妊になる[5]ので、発症者は必ず「保因者である母からの遺伝」もしくは「新生突然変異」のどちらかになる[6]。

検査

アンドロゲン不応症診断について[7]。
アンドロゲン不応症の推定診断の根拠としては以下のような所見が含まれる。
  • 性器以外に異常がないこと。
  • 形成不全のない精巣。
  • ミュラー管由来器官の欠如もしくは形成不全（卵管、子宮、頚管の欠如）と短い膣の存在。
  • 出生時の外性器の不全男性化。
  • 思春期時の精子形成不全や身体の男性化不全。

確定的な診断には以下の検査所見が必要とされる。

  • 染色体検査で46,XYの核型。
  • 精巣による正常もしくは亢進したテストステロン合成、ならびに正常なテストステロンからジヒドロテストステロンへの変換。
    （ここでいう「正常」は「男性ホルモンが正常男性並みの濃度」の意味[8]。）
  • 下垂体による正常もしくは亢進した卵胞ホルモン合成。
    （エストラジオールが正常男性より高数値、性腺刺激ホルモン（LH、FSH双方）濃度も高い[8]。 ）
  • 性器皮膚線維芽細胞でのアンドロゲン結合能の低下もしくは欠如。
  • CAISの場合には（PAISにはあてはまらない）、生後0-3か月の血中LHとテストステロンの一過性上昇。

男性に近い外見の場合は以下の所見も診断する。

  • 超音波や造影検査で確認された前立腺やウォルフ管由来器官の形成不全。
  • 蛋白同化ステロイド、スタノゾロールに対する性ホルモン結合グロブリン（SHBG）低下反応の不良。
  • 生後1年間や思春期発来後の抗ミュラー管因子の高値。

女性型の外見の場合は46,XYであることや子宮がなく精巣があるなどではっきり分かるが、男性よりの外見の場合、前述の特徴は当然なので当人だけ調べても分かりにくいことがあり、この場合罹患した家族[注釈 4]がいてX連鎖性遺伝に合致するか[注釈 5]という家族歴を調べる。

症例

アンドロゲンに全く反応していないCAISと、少しは反応しているPAIS・MAISとでは表現型が異なる。

AIS表現型の分類[9]
型 外性器 所見
完全型（CAIS） 女性
（精巣女性化）		 ウォルフ管由来器官の欠如や低形成[注釈 6]。
停留精巣。
短い盲端の膣。
恥毛、腋毛は薄いか欠如。
女性化乳房[10]
（外見もほとんどごく普通の女性であるので厳密には「乳房発育は正常の女性と同様である」という方が近い[11]。）
皮下脂肪沈着も正常の女性同様に起きる[11]。
脳もアンドロゲンの影響を受けないため、正常の女性と同様に発達すると考えられている[4]、
すなわち性のアイデンティティーや指向は影響されない[11]。
不全型（PAIS） 女性に近い 基本的にCAISに準じる[11]。
陰核肥大と（部分的な[10]）陰唇癒合。
尿道口と膣口の別個の開口または尿生殖洞。
不全型（PAIS） 不明瞭 大きさが1㎝未満の陰核様小陰茎。
大陰唇様の二分陰嚢。
会陰陰嚢尿道下裂または尿生殖洞。
精巣は下降している場合と停留の場合の双方がありうる。
思春期の女性化乳房。
恥毛の量は通常中等度で顔面、体幹の体毛、腋毛はしばしば少ない[11]。
不全型（PAIS） 男性に近い 単純（陰茎）または重症（会陰）尿道下裂正常大の陰茎と下降した睾丸を伴う尿道下裂
または小陰茎，二分陰嚢，下降もしくは停留睾丸を伴う重症尿道下裂 。
思春期の女性化乳房。
ほぼ全例に精子形成不全[11] 。
恥毛の量は通常中等度で顔面、体幹の体毛、腋毛はしばしば少ない[11]。
軽症型（MAIS） 男性
（男性化不全）		 精子形成不全（見られない場合もある）。
思春期男性化不全。
思春期の女性化乳房。
外見が女性に近い場合でも、身長は女性としては高身長（平均値は正常男性より少し低い）[12]。
外見が男性型の場合は髭が生えることもあるが正常な男性に比べると薄い、腋毛も同様で陰毛は女性型[13]。
CAISとPAISの女性に近い型[注釈 7]では出生時に発覚することはほとんどなく、通常の女児として養育され、思春期に原発性無月経や鼠経ヘルニア（停留精巣が鼠経部腫瘤として気がつかれる[11]）で発見されることが多い[10]。
PAISの残りとMAIS[注釈 8]は大部分が男性として養育されることが多い[13]。
AISの型がCAIS・PAIS・MAISいずれであっても、男性・女性どちらとしても生殖能力はなく[5]、精巣はあっても精子形成がされない（MAISの一部を除く[11]）、また卵巣や子宮もないので妊娠も不可能である。

頻度

「他に異常がなく、鼠経あるいは腹部に組織学的に正常な睾丸が確認された女性の数。」からCAISは10万人中2～5人程度と推測されている。PAISも少なくとも同程度だがMAISはよく分かっていない[14][注釈 9]

別の資料ではCAISと外性器が女性型のPAISの合計（精巣性女性化症候群）が出生男児20000～64000人に1人で、うちPAIS（原文は「不完全型」）がこのうち約10％というものもある[10]。

治療

アンドロゲン不応症に限らず、性分化疾患の患者に対する遺伝カウンセリングは性というものはアイデンティティに深くかかわるため、本人の一生にとって大きな位置を占める。（話す内容も1人1人異なる）。いつどの程度まで罹患者本人に告げるかは統一された見解はないが「医療上必要な事（例として性腺機能不全でホルモン補充が必要な場合は「あなたは性腺機能不全である」という情報など）」は本人に話す必要がある[15]。 また、家族や専門家、他の罹患者からのサポートが得られないような状況で診断を隠されたり自分で診断に気づいたりするよりも、しっかりした環境で全般的な診断や情報の提供をするほうが望ましい[16]。

CAIS
アンドロゲン不応症に限らず停留精巣は悪性腫瘍化しやすいとされるので、思春期以降女性化が完了後[注釈 10]に停留精巣を摘出する事が一般的に行われる[17]。
停留精巣が何らかの理由で不具合を生じて思春期以前に摘出してしまった場合は思春期発来と女性化の維持、そして骨粗鬆症を予防するためにエストロゲン補充が必要となる[17]。
完全型（CAIS）ではPAISに比べて性腺腫瘍の率が低く[注釈 11]CAISでは最も早期に発見された悪性腫瘍でも14歳のケースなので、PAISは性腺摘出や生研と放射線などの治療が推奨されるのに対し、生研などによる経過観察も推奨される[18]。
膣が極端に短い場合は性交疼痛症を避けるために拡張術を行う[17]が、CAISでは必要な人はほとんどいない[19]。
PAIS（女性に近い外性器を示す場合）
思春期に進行する陰核肥大による心理的不快を避けるため，性腺摘出術の意義があることを除けば，問題はCAISの場合と同様である[17]。
PAIS（不明瞭もしくは男性に近い外性器を示す場合）
不明瞭型の場合は性別をどちらにするか細心の注意を払って早めに決定する。
男性として育てることを選ぶ場合は思春期のアンドロジェン反応性を期待して薬理学的量のアンドロジェン投与を試みる。（陰茎の成長が再建手術を容易にする副次効果もある）また、手術で尿道下裂などがある場合は修復を行い、精巣固定術などを行う[20]、思春期の女性化乳房に対しては乳房形成術を行う[21]。
精巣摘出に関しては陰嚢内にある場合はリスクが中間レベルと比較的低いので即摘出ではなく生研と放射線が推奨される[22]。
女性として育てるが、思春期以降に性腺摘出を行う場合にはエストロゲンとアンドロゲン両者の補充療法が必要となる[20]
MAIS
思春期の女性化乳房に対しては乳房形成術を行う[21]。

別名

完全型（PAISの女性型含む）は精巣（性）女性化症（候群）、睾丸（性）女性化症（候群）（Testicular feminization syndrome）、部分型はライフェンスタイン症候群（Reifenstein syndrome）とも呼ばれた[23]。ただし最近はほとんど用いられてない[24]。

注釈

[脚注の使い方]
  1. ^ 精巣形成はこれらの機構と全く無関係にSRY遺伝子（通常Y染色体上にある）があれば未分化性腺が変化する。（この過程がない場合は自動的に卵巣になる）
  2. ^ XXの女性型であればアンドロゲン不応症であっても特に症状はなく、疾患として発見されない遺伝的保因者（英語版）となる。
    （厳密には保因者の10％に恥毛や腋毛の発生の遅れや左右非対称の分布といった所見を認める。（GRJ2007）「アンドロジェン不応症候群　家族歴」）
  3. ^ 膣下部1/3は「尿生殖洞」という別の組織が起源なのでこの影響を受けない
  4. ^ 「罹患した家族」はAIS発症者以外に保因者（約10％の保因者女性は恥毛や腋毛の発生の遅れや左右非対称の分布といった所見があるので確認可能な場合もある）も含む。
  5. ^ 新生突然変異のケースもあるので絶対ではないが、基本的に「母が保因者であれば、子は50％の確率で変異遺伝子を受け継ぐ」、「受け継いだ子のうち46,XYの子は罹患、46,XXの子は保因者。」となる。（（GRJ2007）「アンドロジェン不応症候群　家族のリスク」）
  6. ^ 精巣上体や精管は存在することもしないこともある。
  7. ^ 原文は「精巣性女性化症候群」
  8. ^ 原文は「ライフェンスタイン症候群」
  9. ^ CAISの診断は通常臨床所見と検査所見のみで分かるが、PAISやMAISでは罹患者だけ調べても分からないケースがあり、特にMAISは問題が不妊のみの場合があるので、実際は特発性男性不妊の中の一部がMAISと考えられている（（GRJ2007）「アンドロジェン不応症候群　家族歴・自然経過 」）。
  10. ^ 精巣が作ったテストステロンはある程度女性ホルモンのエストロゲンに代謝される。本症ではアンドロゲン受容体は反応しなくともエストロゲン受容体は正常のため、エストロゲンの影響で乳房の自然発達などが見られるが、第二次性徴発現時に精巣がないとこれが起きずに乳房の発達などが起きない。（（医学情報研究所2018）p.68「補足事項」）
  11. ^ CAISが2％、PAISだと陰嚢外精巣で50％・陰嚢内精巣はよくわかっていないが前者以下CAIS以上のリスクとされる。（緒方勤（2008）571-(151)「表4.胚細胞腫瘍の発症リスク」）、これ以外ではCAISとPAISの女性型を含む「精巣性女性化症候群」としてのデータだが「4～9％に精巣腫瘍の発生」という物がある。（（中尾2009）p．374註釈★12）

出典

  1. ^ a b （中尾2009）p．374「性分化異常　男性仮性半陰陽」本文
  2. ^ （GRJ2007）「アンドロジェン不応症候群　疾患の特徴」
  3. ^ （医学情報研究所2018）p.62-63「性腺・性器の発達と分化」
  4. ^ a b （医学情報研究所2018）p.69「アンドロゲン不応症の病態」
  5. ^ a b （GRJ2007）「アンドロジェン不応症候群　疾患の特徴」
  6. ^ （GRJ2007）「アンドロジェン不応症候群　46,XY発端者の両親」
  7. ^ この節内部で特筆ない場合の出典は（GRJ2007）「アンドロジェン不応症候群　臨床診断・検査」
  8. ^ a b （医学情報研究所2018）p.68「MINIMAMUM ESSENCE」
  9. ^ この表内部で特筆ない場合の出典は（GRJ2007）「アンドロジェン不応症候群　臨床診断　表1 AIS表現型の分類」
  10. ^ a b c d （中尾2009）p．374註釈★12
  11. ^ a b c d e f g h i （GRJ2007）「アンドロジェン不応症候群　自然経過 」
  12. ^ （医学情報研究所2018）p.68「アンドロゲン不応症の身体初見」
  13. ^ a b （中尾2009）p．374★13
  14. ^ （GRJ2007）「アンドロジェン不応症候群　頻度」
  15. ^ （医学情報研究所2018）p.65「大切な両親の役割」（緒方勤）
  16. ^ （GRJ2007）「アンドロジェン不応症候群　遺伝カウンセリングに関連したその他の問題　診断の告知」
  17. ^ a b c d （GRJ2007）「アンドロジェン不応症候群　病変に対する治療 」
  18. ^ 緒方勤（2008）p.569-(149)「外科的管理」・571-(151)「表4.胚細胞腫瘍の発症リスク」
  19. ^ 緒方勤（2008）p.571-(151)「外科的アウトカム」
  20. ^ a b （GRJ2007）「アンドロジェン不応症候群　臨床的マネジメント」
  21. ^ a b （GRJ2007）「アンドロジェン不応症候群　定期検査 」
  22. ^ 緒方勤（2008）571-(151)「表4.胚細胞腫瘍の発症リスク」
  23. ^ （中尾2009）p.374。
  24. ^ （GRJ2007）「アンドロジェン不応症候群　病名 」

参考文献

  • 日野原重明（監）井村裕夫（監）中尾一和（編）『看護のための新医学講座[第2版]7　代謝疾患・内分泌疾患』（第2版）株式会社　中山書店、2009年、p.347「性分化異常　男性仮性半陰陽」頁。ISBN 978-4-521-73096-7。 
  • 医学情報研究所 編集『病気がみえる vol.9　婦人科・乳腺外科』（第4版）株式会社メディックメディア、2018年、p.68-69「アンドロゲン不応症」（監修：緒方勤）他頁。ISBN 978-4-89632-712-0。 

関連図書


関連項目

外部リンク

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